附表6：
产后42天健康检查记录
基本信息：
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卡 号： 档案号： 母亲身份证号：
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姓 名： 检查日期： 产后天数： 天
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母亲的一般情况：
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血 压： mmHg 乳房：
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妇科检查：
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外 阴： 阴道： 宫颈：
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子 宫： 附件：
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异常情况：
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处 理：
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检查医师：
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山东省老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
1.每年进行1次老年人健康管理。
2.健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3.体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4.辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5.告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。
（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程（略）
四、服务要求
1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
3.预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4.每次年检后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释
1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
六、附表
1.老年人健康体检年检表
2.老年人健康管理随访表
附表1：
老年人健康体检年检表
姓名： 编号：
年检日期
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| 责任医生
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内容
| 检 查 项 目
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症
状
| 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□
|
一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 搏
| 次/分
|
呼 吸
| 次/分
| 血 压
| 左 侧
| / mmHg
|
右 侧
| / mmHg
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身 高
| cm
| 体 重
| Kg
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腰 围
| cm
| B M I
| Kg/m2
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老年人
认知功能*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3简易智力状态检查量表，总分
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老年人
情感状态*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3老年人抑郁评分检查，总分
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生活质量*
| SF36评分
|
脏
器
功
能
| 视 力
| 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
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听 力
| 1听见 2听不清或无法听见 □
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运动功能
| 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
|
查
体
| 皮肤、巩膜
| 1正常2黄染3苍白 □
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淋巴结
| 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
|
肺
| 桶状胸：1否2是 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 □
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心 脏
| 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □
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腹 部
| 压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝大：1无 2有 □
脾大：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
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下肢水肿
| 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
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肛门指诊*
| 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □
前列腺 ：1 正常 2异常 □
|
其 他
|
|
健康辅助检查
| 血常规*
| Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
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尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
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大便潜血*
| 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □
|
肝功能*
| ALT U/L， AST U/L， ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
|
肾功能*
| Scr umol/L， BUN mmol/L
|
血 脂*mmol/l
| CHO ， TG ， LDL-C ，HDL-C
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随机血糖
| __________________________ mmol/L mg/dl
|
空腹血糖*
| mmol/L
| HBsAg*
| 1阴性2阳性 □
|
眼 底*
| 1正常 2异常 □
|
心电图*
| 1正常 2异常 □
|
胸 片*
| 1正常 2异常 □
|
其 他*
|
|
特殊人群检查*
| 糖尿病
| 足背动脉搏动
| 1有 2无 □
|
糖化血红蛋白
| _____________％
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高血压
| 血 生 化
| K＋__________________________ Na＋__________________________
|
CO
P
D
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|
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|
症
状
| 咳 嗽
| 0分：无咳嗽 □
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
|
咯 痰
| 0分：无痰 □
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）
2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）
3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）
|
呼吸困难
| 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
|
查
体
| 口唇紫绀
| 1无 2 有 □
|
颈 静 脉
| 1正常 2怒张 □
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哮 鸣 音
| 0分：无哮鸣音 □
1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：多（双肺满布哮鸣音）
|
其
他
| 6分钟步行距离
| 米（稳定期患者）
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血氧饱和度
| SaO2 ％
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肺功能
| FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％
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COPD患者生活质量
| SGRQ评分
|
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|
生活
行为
习惯
| 体育锻炼
| 锻炼频率
| 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
|
每次锻炼
时间
| 分钟
| 坚持锻炼时间
| 年
|
锻炼方式
|
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饮食习惯
| 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
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吸 烟 史
| 是否吸烟
| 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □
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吸烟量
| 平均每天吸烟 支
|
开始吸烟
时间*
| 岁
| 戒烟
时间*
| 岁
|
饮 酒 史
| 饮酒频率
| 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
|
饮酒量
| 平均每次饮酒 两
|
是否戒酒*
| 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □
|
开始饮酒
时间*
| 岁
| 开始饮酒
时间*
| 岁
|
主要饮酒品种
| 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□
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现存健康问题
| 脑血管疾病
| 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作 5其他
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肾脏疾病
| 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□
4慢性肾炎 5其他
|
心脏疾病
| 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他
|
血管疾病
| 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□
|
眼部疾病
| 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□
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神经系统
| 1 无 2 有 □
|
其他疾病
| 1 2 3
|
住院治疗情况
| 住院史
| 入/出院时间
| 原 因**
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
家 庭
病床史
| 建/撤床时间
| 原 因**
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
用药
情况
| 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □
|
药物1
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物2
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物3
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物4
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物5：胰岛素
| 用法
|
吸氧*
| 平均每日 小时
|
非免
疫规划预防接种史
| 流感疫苗
| 1未接种 2一次 3二次 □
|
肺炎球菌疫苗
| 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □
|
其它疫苗名称1
|
|
其它疫苗名称2
|
|
健康评价
| 1年检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
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健康教育处方
|
定期随访： □
1无需 2每两年 3每年 4每3个月
| 危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其他
|
注：* 有条件的地区，可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：
1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步进行简易智力状态检查（详见附件）。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步进行抑郁量表检查（详见附件）。
生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。
3.脏器功能：
视力填写具体数值。
听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“-”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。
心电图填写诊断结果。
表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。
6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。
9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
10.生活方式：
心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。
遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。
职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。
12.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
13.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。
附表2：
老年人健康管理随访表
姓名： 管理卡编号： 个人档案号：
日期
项目
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
|
症状
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无不适
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新出现症状
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原症状持续
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转诊
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心里状态与指导
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好
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可疑抑郁
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心理指导
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|
转诊
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|
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危险因素与指导
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生 活 方 式 指 导
| 体重
| kg
| kg
| kg
| kg
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吸烟
| 支/天
| 支/天
| 支/天
| 支/天
|
饮酒频次
| 次/周
| 次/周
| 次/周
| 次/周
|
饮酒量
| 两/次
| 两/次
| 两/次
| 两/次
|
运动
| 次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
| 次/周 分钟/次
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饮食
| 1合理 2基本合理
3不合理
| 1合理 2基本合理
3不合理
| 1合理 2基本合理
3不合理
| 1合理 2基本合理
3不合理
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遵医行为
| 1 良好 2 一般 3 差
| 1 良好 2 一般 3 差
| 1 良好 2 一般 3 差
| 1 良好 2 一般 3 差
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疾病预防知识教育
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疫苗接种
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疾病预防知识
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冠心病预防
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骨质疏松预防
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下次随访注意事项
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下次随访目标
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下次随访日期
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随访医生签名
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说明：1.症状： 新出现症状：填写新出现的症状及出现时间；原症状持续：填写原症状及持续时间；
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转诊：填写转诊去向及转诊时间。
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2.心理状态与指导：在相应状态后打“√”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。
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3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精摄入量。
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4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容，教育过的打”√”，没有打“×”。
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