山东省卫生厅、山东省财政厅、山东省人口和计划生育委员会关于印发《山东省基本公共卫生服务项目实施方案》的通知
（鲁卫妇社发〔2009〕23号）
各市卫生局、财政局、人口和计划生育委员会：
为全面贯彻落实省委省政府《关于贯彻落实中发〔2009〕6号文件精神，进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》（鲁发〔2009〕16号）、省政府《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》（鲁政发〔2009〕90号）和卫生部、财政部、
国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）文件精神，进一步做好我省基本公共卫生服务工作，省卫生厅，财政厅、人口和计划生育委员会决定在全省实施基本公共卫生服务项目。现将《山东省基本公共卫生服务项目实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
山东省卫生厅
山东省财政厅
山东省人口和计划生育委员会
二00九年九月二十九日
山东省基本公共卫生服务项目实施方案
为深化我省医药卫生体制改革，进一步做好全省基本公共卫生服务工作，根据卫生部、财政部、
国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），结合我省实际，制定本实施方案。
一、工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目，明确政府责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
2009年，巩固和提高城市社区基本公共卫生服务水平，做好为农村地区居民提供服务的准备工作并逐步展开。到2011年，省定基本公共卫生服务项目得到普及，城乡居民免费享有基本公共卫生服务，城乡和地区间基本公共卫生服务差距明显缩小。到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。
二、主要任务
省级相关部门根据国家基本公共卫生服务项目，结合全省经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预措施效果，进一步规范全省基本公共卫生服务项目，并随着经济社会发展、基本公共卫生服务需要和财政承受能力适时调整。鼓励有条件的地方根据当地公共卫生问题、经济发展水平和财政承受能力等因素，可在省定基本公共卫生服务项目基础上增加服务内容。
现阶段，全省基本公共卫生服务项目主要包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健和重性精神疾病管理等（见附件1）。
三、保障措施
㈠加强公共卫生服务体系建设
基本公共卫生服务项目主要由城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供。
各地要加强专业公共卫生机构和医院对城乡基层医疗卫生机构的业务指导，在专业公共卫生机构、城乡基层医疗卫生机构和医院之间建立分工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制。要进一步优化公共卫生资源配置，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。
㈡不断提高公共卫生服务能力
大力培养公共卫生专业技术人才，强化全科医师、社区护士和农村卫生人员的公共卫生知识和技能培训，提高公共卫生服务能力，切实提高其理论水平和公共卫生事件预测预警、处置能力，促进公共卫生服务管理水平和工作效率的提高。各地要进一步调整疾病预防控制、妇幼保健、精神卫生等预防保健机构的职能，促进基本公共卫生服务下沉到基层卫生服务机构。
城乡基层医疗卫生机构要深入家庭，全面掌握辖区居民主要健康问题，主动采取有效的健康干预措施，实行团队服务和责任医师制度，将公共卫生服务与基本医疗服务相结合，强化对居民的健康管理，有效控制主要健康危险因素的危害，提高居民健康水平。各级专业公共卫生机构要转变公共卫生服务模式，定期深入工作场所、学校、社区和家庭，开展卫生学监测评价，研究制定公共卫生防治策略，指导医疗卫生机构开展基本公共卫生服务。
人口和计划生育部门继续组织开展计划生育技术服务，主要包括避孕节育、优生优育科普宣传，避孕方法咨询指导，发放避孕药具，实施避孕节育和恢复生育力手术，随访服务，开展计划生育手术并发症及避孕药具不良反应诊治等。
㈢规范公共卫生服务项目管理
省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会等相关部门根据我省城乡基层医疗卫生机构的服务和条件，研究制定和推广省定基本公共卫生服务规范（见附件2），健全管理制度和工作流程，提高服务质量和管理水平。各地要结合实际，在省定基本公共卫生服务项目的基础上，合理确定当地基本公共卫生服务项目的内容、服务规范，健全管理制度和工作流程，按规范要求为居民提供服务。对已实施政府购买城市社区公共卫生服务项目的地区，要以省定项目为基础，认真梳理，周密组织，做好对接，确保全面涵盖，并全力做好其它应开展的政府购买社区公共卫生服务项目。
㈣健全公共卫生服务经费保障机制
各级政府要根据实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标，完善政府对公共卫生的投入机制，逐步增加公共卫生投入。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。基本公共卫生服务补助经费要按照政府购买服务的方式，根据基层医疗卫生机构承担和完成项目数量、质量以及单位服务综合成本项目补助定额在全面考核的基础上核定。单位服务综合成本及项目补助定额，由财政、卫生主管部门在合理分摊有关基本公共卫生服务成本的基础上，按照合理弥补人工、耗材等成本的原则确定。其中，对乡村医生承担的基本公共卫生服务任务所需经费，按照政府购买服务、绩效考核以考定补的原则，从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排。
㈤强化基本公共卫生服务绩效考核
建立健全省、市、县（市、区）三级绩效考核机制。省级相关部门按照政府购买基本公共卫生服务的原则，制定基本公共卫生服务项目的绩效考核标准（见附件3），负责全省项目全面督查和年度考核。各市每半年组织对所辖县（市、区）进行一次考核评估。各县（市、区）相关部门每季度对所辖承担基本公共卫生服务任务的基层医疗卫生机构进行自查自评。
基本公共卫生服务项目考核包括基本公共卫生服务项目实施情况、项目资金和财务管理情况、项目实施效果等。其中，城市社区卫生服务机构的考核工作纳入全省政府购买城市社区公共卫生服务项目考核，参照相关的考核标准和流程进行。经省确认的各市基本公共卫生服务项目的考核结果作为拨付省级财政补助资金的主要参考依据。考核在90分（含90分）以上的，全额拨付；80（含80分）－90分之间的，拨付70％；60（含60分）－80分之间的，拨付50％；60分以下的为不合格，不予拨付。各地要按基本公共卫生服务均等化的要求，逐步增加乡镇卫生院和村卫生室等农村基层医疗卫生机构开展的基本公共卫生服务项目，拓展服务内容，实现城乡基本公共卫生服务项目一体化考核。要进一步细化考核标准，充分发挥考核结果在激励、监督和资金安排等方面的作用，将考核结果与经费补助以及单位主要领导的年度考核和任免挂钩，作为人员奖惩及核定绩效工资的依据。要注重群众参与考核评价，建立信息公开制度，将政府考核与社会监督结合起来。
四、项目进度
㈠2009年8-9月（摸底准备阶段）：认真学习基本公共卫生服务项目有关文件，制定全省基本公共卫生项目实施方案和绩效考核标准；部署项目工作，分解安排工作任务，落实项目补助经费；建立专门组织机构，摸清各种底数，积极向广大群众宣传省定基本公共卫生项目相关政策，为基本公共卫生项目顺利开展奠定基础。
㈡2009年10-11月（全面实施阶段）：全省各市城乡全面启动实施基本公共卫生项目，定期指导检查项目执行情况，组织基层卫生专业人员和管理人员培训。
㈢2009年12月（检查总结阶段）：组织专家对全省基层医疗卫生机构进行督导检查，对项目执行情况进行评估，总结运行中出现的各种问题，及时对项目实施方案和考核标准进行修改和补充。
五、加强组织领导
㈠提高认识，精心组织。促进基本公共卫生服务逐步均等化关系人民群众的切身利益，关系千家万户的幸福安康。各级政府要把深化基本公共卫生服务项目的实施作为落实科学发展观的重要举措和关注民生、促进社会和谐的重要内容，纳入当地经济社会发展总体规划，纳入各地政府的年度考核目标，加强组织领导，保证基本公共卫生服务各项任务的落实，有效控制重大疾病和主要健康危险因素，增强全民健康素质。各市卫生、财政、计生等部门要根据本方案的要求做好调查研究，制定当地具体实施方案，认真组织落实。要加强统筹协调，落实各相关部门的工作职责，确保财政投入足额按时到位，保证项目顺利实施。
㈡统筹规划，科学管理。各级各部门要充分认识实施基本公共卫生服务项目在医改全局中的重要地位，结合当地经济社会发展情况和人民群众健康需要，科学规划、合理确定本地区基本公共卫生服务项目。要做好调查研究，广泛听取意见，制定具体实施方案，认真组织落实，加快促进基本公共卫生服务逐步均等化工作。在实施过程中，要不断总结经验，尽快建立健全一整套长效管理机制。
㈢扩大宣传，督导落实。基本公共卫生服务项目是对提高群众健康水平具有重要影响的项目，涉及面广，任务重，政策性强，要采取多种方式，加强宣传，让广大城乡居民了解自身能够免费享有的基本公共卫生服务内容，提高群众的知晓率，鼓励群众参与。要建立督查机制，加强督查考核，将促进基本公共卫生服务逐步均等化作为重大民生问题纳入政府任期考核目标，省卫生、财政部门每年组织对各地进行督导检查和考核评估，逐步使城乡居民平等享有基本公共卫生服务，切实提高全省居民健康水平。
附件：1、山东省基本公共卫生服务项目
2、山东省基本公共卫生服务规范（试行）
3、山东省基本公共卫生服务项目考核标准（试行）
附件1：
山东省基本公共卫生服务项目
一、建立居民健康档案
以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并逐步实行信息化管理。
二、健康教育
针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
三、预防接种
为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
四、传染病防治
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
五、儿童保健
为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
六、孕产妇保健
为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
七、老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
八、慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
九、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
附件2：
山东省基本公共卫生服务规范（试行）
（2009.8）
目 录
居民健康档案管理服务规范
健康教育服务规范
预防接种服务规范
传染病报告和处理服务规范
0-36个月儿童健康管理服务规范
孕产妇保健服务规范
老年人健康管理服务规范
高血压患者管理服务规范
糖尿病患者管理服务规范
重性精神疾病患者管理服务规范
山东省居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容：
1、居民健康档案内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
2、居民健康档案的建立方式
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。
（1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，并随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立，逐步实现健康档案信息化管理。
3、居民健康档案的使用
（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。
4、健康档案管理
（1）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。
（2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。
（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。
（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
（5）居民健康档案统一编码，采用18位编码制，包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。其中，以国家统一的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）委会（9、10、11位），村（居）委会为方便管理自行划分的片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号（17、18位）编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。
（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。
（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。
（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县（区、市）卫生行政部门，或县（区、市）卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
5、逐步实现居民健康档案管理信息化
建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。参照国家有关标准，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现信息化。
三、服务流程（略）
四、考核指标
（一）考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。
（二）考核指标：
1.健康档案建档率＝建档人数/辖区内常住居民数×100%
2.健康档案合格率＝填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%
3.健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%
有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。
五、附件（表）
1.居民健康档案表单目录
2.居民个人健康档案封面
3.家庭基本信息表
4.个人基本信息表
5.健康体检表
6.暂时性健康问题接诊记录
7.住院信息摘要
8.会诊记录表
9.转诊记录表
10.双向转诊（转出）单
11.双向转诊（回转）单
12.居民健康档案信息卡
附表1：
居民健康档案表单目录
1.居民个人健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群管理记录表（见各专项服务规范相关表单）
4.1 0－36个月儿童健康服务记录表
4.2 孕产妇健康管理服务记录表
4.3 老年人健康管理服务记录表
4.4 预防接种服务记录卡
4.5 传染病报告和处理服务记录表
4.6 高血压患者管理服务记录表
4.7 糖尿病患者管理服务记录表
4.8 重性精神疾病患者管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1 暂时性健康问题接诊记录
5.2 会诊记录表
5.3 转诊记录表
5.4 双向转诊单
5.4.1 双向转诊（转出）单
5.4.2 双向转诊（回转）单
附表2：
居民个人健康档案封面
| 家庭档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□
山东省城市社区居民健康档案
街道（乡镇） 居（村）委会
户主姓名 联系电话
家庭住址 路 小区
楼号 单元 室
家庭成员 人 建立健康档案 人份
建档单位 建档医生
建档日期 年 月 日
|
附表3：
家庭基本信息表
1.家庭成员一览表：
编 号
| 与户主关系
| 姓 名
| 性别
| 出生日期
| 居住状况
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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备注：
1.⑴与户主关系：1）户主 2）配偶 3）子女 4）（外）孙子女 5）父母 6）（外）祖父母
7）兄弟姐妹 8）其他
⑵居住状况： 1）本地户籍常住 2）本地户籍不常住 3）外地户籍常住 4）不详
2.住房类型： 1）平房 2）楼房 居住面积（m
2）
3.厕所类型：1）坐式抽水式马桶 2）蹲式冲水式厕所 3）公共厕所 4）其它
4.家庭人均月收入：
元#
5.是否低保户： 1）是 2）否
6.家庭通常每个月吃
斤油
克盐/月
7.家系图#
备注：# 表示选填项目
附表4：
个人健康基本信息表
1、人口学资料
居民姓名
个人档案号
（18位）
身份证号：___________________
工作单位
联系电话
E-MAIL#
建档医生
建档日期
年
月
日
居住地址：
省 市 区（县） 街道（乡） 居委会
详细地址：_____________
所属片区：_____________
居住状况： 1）本地户籍常住 2）本地户籍不常住 3）外地户籍常住 4）不详
1.1性别： 1）男 2）女 □
1.2出生日期
年
月
日
1.3 民 族： 1） 汉族 2） 回族 3） 其他
□
1.4 文化程度： 1） 文盲半文盲 2） 小学 3） 初中 4） 高中或中专 □
5） 大专 6）本科 7）硕士及以上 9）不详
1.5 职 业：1） 农林牧渔水利业生产人员 2） 生产运输设备操作人员及有关人员
3） 专业技术人员 4） 办事人员和有关人员 5） 商业、服务业人员
6） 国家机关、党群组织、企事业单位负责人 7）在校学生 8） 家务
9） 待业 10）离退休人员 11）婴幼、学龄前儿童 12）军人 13）其他劳动者 □□
1.6 婚姻状况： 1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离异 5）已婚分居 6）其他 □
1.7 医疗费支付类型：1） 自费 2） 公费医疗 3） 城镇职工基本医疗保险 4） 城镇居民基本医疗保险 5）新型农村合作医疗 6） 社会医疗保险 7） 商业医疗保险 8） 其他（可多选） □□
1.8 医疗保险号：____________
1.9 新农合号：_____________
2、生活行为习惯
2.1吸烟
2.1.1你现在是否还在吸烟? □
1） 是，平均每天吸烟
支（跳转至2.2） 2） 否
2.1.2过去一周中，您平均每天有多长时间处其他人吸烟的烟雾中（被动吸烟）？ □
1） 没有 2） 0-15分钟 3） 16-30分钟 4） 31-60分钟 5） 61分钟-2小时 6） 2小时以上
2.2饮酒
请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。
酒类
| 不喝
| 平均饮酒次数（选择其一填写）
| 次数
| 平均每次饮酒量
|
高度白酒（＞40度）
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 两
|
中度白酒（20－40度）
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 两
|
葡萄酒、黄酒、米酒
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 两
|
啤酒（1杯＝250毫升）
| □
| 〇每天〇每周〇每月〇每年
|
| 杯
|
2.3体力活动
2.3.1 过去1年里，您从事的工作劳动强度主要属于下列哪一种? □
1） 极轻（卧床或很少活动） 2） 轻度（办公室工作、修电器钟表，酒店服务员，讲课等） 3） 中度（学生日常活动、汽车驾驶、电工安装、金属切削等） 4） 重度（非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸） 5） 极重
2.3.2 过去一年，你是否进行体育锻炼或运动? □
1） 是 2） 否（跳转至2.4.1）
2.3.3 您体育锻炼的主要类型是什么？ □□
1） 慢跑 2）气功 3）太极拳 4）跳舞 5）散步 6）游泳 7）登山 8）速跑 9）球类运动 10）其它
2.3.4 过去一年，您平均锻炼的次数？ □
1） 每天锻炼 2） 每周3次及以上 3） 每周1-2次 4）每月1-3次 5）基本不锻炼
2.3.5平均每次锻炼的时间是多少分钟？ □
1） 分钟 2） 10分钟～ 3） 20分钟～ 4） 30分钟～ 5） 1小时以上
2.4其他
2.4.1 你平时的膳食习惯如何？ □
1）荤素均衡 2）荤食为主 3）素食为主 4）嗜盐 5）嗜油 6）嗜糖 7）其他
2.4.2您平时心理状况如何? □
1） 正常 2） 紧张 3） 忧虑 4） 失眠 5） 不详
2.4.3您平时每天睡眠
小时，睡眠情况如何? □
1） 正常 2）入睡困难 3） 早醒 4）梦游
3、健康状况
3.1健康问题目录（既往史和现病史）：1） 健康无疾病（跳转至3.2） 2）有疾病（填下表） □
疾病名称
| 诊断日期
| 诊断单位
| 处理情况
| 转归情况
|
|
| □□
| | |
|
| □□
|
|
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| □□
|
|
|
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| □□
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| □□
|
|
|
|
| □□
|
|
|
|
| □□
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诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（市、区）级医院 4）社区卫生服务中心（站） 5）街道（乡镇）卫生院 6）单位医院 7）村卫生室 8）个体诊所 9）未就诊 10）不详
3.2家族史：1）无家族史（跳转至3.3） 2）有家族史（跳转至3.21） □
3.21 （外）祖父 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.22 （外）祖母 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.23 父亲 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.24 母亲 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
3.25 兄弟姐妹 □□/□□/□□/□□/□□/□□/□□/其他
1）高血压2）高血脂3）冠心病4）脑卒中5）乳腺癌6）肺癌7）肝癌8）胃癌
9）食道癌10）卵巢癌11）结肠癌12）直肠癌13）糖尿病14）血友病15）精神病16）肥胖17）癫痫18）高度近视19）哮喘20）其它 99）拒绝回答
3.3 血 型：1） A 2） AB 3） B 4） 〇 5）Rh阴性 9） 不详 □□
3.4过敏史：1） 无 2） 青霉素 3） 磺胺 4） 其它
9） 不详 □
3.5 暴露史：1） 无 2）化学品
3） 毒物
4）射线
□
3.6遗传病史：1）无 2）有：疾病名称
□
3.7有无残疾：1） 无残疾 2） 听力残 3） 言语残 4） 肢体残 5） 智力残疾 6） 视力残疾 7） 精神残 （可多选） □□□
4、体格检查
4.1身高（厘米）
| □□□.□
| 4.6收缩压/舒张压（mmHg）
| □□□/□□□
|
4.2体重（千克）
| □□□.□
| 4.7心电图 1）正常 2）不正常
| □
|
4.3 体重指数（BMI）
| □□□.□
| 4.8空腹血糖（mmol/L）#
| □□□.□
|
4.4腰围（厘米）
| □□□.□
| 4.9餐后2小时血糖（mmol/L）#
| □□□.□
|
4.5 视 力
| 左眼 □.□
| 4.10甘油三酯（mmlol/L）#
| □□□.□
|
右眼 □.□
| 4.11总胆固醇（mmlol/L）#
| □□□.□
|
附表5：
健康体检表
体检机构
|
| 责任医生
|
|
联系电话
|
| 体检日期
| 年 月 日
|
内容
| 检 查 项 目
|
症
状
| □无不适症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸困难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视物模糊 □手脚麻木 □消瘦 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □其他
|
一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 搏
| 次/分
|
呼 吸
| 次/分
| 血 压
| 收缩压
| mmHg
|
舒张压
| mmHg
|
身高
| cm
| 体重
| kg
|
腰围
| cm
| 体重指数（BMI）
| Kg/m2
|
脏
器
功
能
| 视力
| 左眼 右眼
（矫正视力：左眼 右眼 ）
|
听力
| ○听见 ○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）
|
运动功能
| ○ 可顺利完成
○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）
|
查
体
| 皮肤、巩膜
| ○ 正常 ○黄染 ○苍白
|
淋巴结
| ○未触及 ○锁骨上 ○腋窝 ○其他
|
肺
| 桶状胸：○否 ○是
呼吸音：○正常 ○异常
啰 音： ○干啰音 ○湿啰音
|
心脏
| 心率 次/分
心律：○齐 ○不齐 ○绝对不齐
杂音：○无 ○有
|
腹部
| 压痛：○无 ○有
包块：○无 ○有
肝大：○无 ○有
脾大：○无 ○有
移动性浊音：○无 ○有
|
下肢水肿
| ○无 ○单侧 ○双侧不对称 ○双侧对称
|
肛门指诊
| ○正常 ○触痛 ○包块 ○其他
前列腺： ○正常 ○异常
|
其 他
| |
