基本事由

境内企业

名称：　　

法定代表人：

地址：

联系人及联系方式：

拟投资境外

企业名称

中文：

外文：

注册资本

____ 美元，中方占　　%股份，外方占　　%股份

股权结构

中方股东名称及股比：

外方股东名称及股比：

注册地

国家：　　　　　省（州）：　　　　　城市：

设立方式

新设○　 并购○　　　补办○　 其他○（下拉框选择）

经营范围

所属行业

下拉框选择

投资规模

投资总额____

中方投资额____，其中自有资金____，境内银行贷款　　 ____。

投资资金结构

（中方）

现汇出资____，

其中自有外汇____、人民币购汇____　　、外汇贷款____、境外自筹____，

实物出资____，

其中设备____、原材料____，

知识产权____，

其中专利____，商标____，商誉____，专有技术____，

拟投资具体

项目简况

内容

意义

国家有关部门核准或备案文件号（如有相关规定）

资格资质文件名称及编号（如有要求）

　 本单位保证以上填报事项及材料的真实性，承诺按照国家相关法律法规及《境外投资管理办法》（商务部令第　 号）的规定开展境外投资。

企业法人营业执照注册号：

法定代表人签字：　　　　　　　　　填表单位联系人：　　　　　

填表单位盖章：　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日