授 课 期（班）

第 　 期　 （班）

培训人数

授 课 时 间

年　 月　 日 -　 月　　日

授 课 地 点

市　　 县（区）　　　　　　街道（社区、乡镇）

教

学

情

况

反

馈

内

容

培训学员

出勤率情况

创业项目

建立情况

教学组织

和教学计划

实施情况

学员对教学

质量及效果

评议情况

问题与建议

培训机构

评价意见

　　　　　　　　　　　（盖章）

年　 月　　日

授课老师（签名）：

年　　月　 日

申请单位名称

申请单位类型

1.非正规就业组织 □；　2.有限公司 □；　3.合伙企业 □；　

4.个体工商户 □；　5.个人独资企业 □； 6.其它 □；

所 属 行 业

1.加工制造行业□；　2.商贸行业□；　 3.服务业□　

4.农林牧渔业□　　5.其它行业□

企业登记批准部门

证书编号

负责人姓名

联系电话

；

联系人姓名

联系电话

；

电子邮箱

传　真

详 细 地 址

邮　编

实训（见习）

条件与设施

情 况 简 介

实训（见习）

辅 导 人 员

基 本 情 况

姓 名

性别

学 历

工作部门

职务、职称

市就业服务机构

初审意见

　　　　　 （盖章）

　　　　　 年　 月　 日

市劳动保障部门

审核意见

　　　　　　 （盖章）

年　 月　 日

市财政部门

复核意见

　　　　　　　 （盖章）

年　 月　 日

申报单位名称

申报单位负责人

联系电话

业务经办人

联系电话

本期提供后续扶持服务人数

　　人；

本期成功创业人数

　　 人；

本期拟申请拔付创业扶持

补助资金

￥　　　　万元；

申请单位银行帐号

开户银行

市劳动保障局、财政局核定意见：

通过对该申报单位提供并确认的《创业成功人员花名册》以及经提供后续扶持服务成功创业人员的《营业执照》、《非正规就业组织证书》复印件等材料的审核，本期创业扶持补助资金按 　　　 元／人标准补贴，合计拔付（扣减后）创业扶持补助资金人民币　　　　　万元。

市劳动保障局　　　　　　　　　　　　市 财 政 局

　　　　 （盖章）　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　年　 月　 日