注：此表一式三份，省直鉴定中心二份，用人单位一份。
附件8：职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定申请表
被鉴定人
| 姓 名
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| 性别
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| 民族
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身份证号码
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| 现任 职业
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病休（负伤）时间
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| 参加工作时间
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申请人
| 姓名或名称
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| 与被鉴定人关系
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通讯 地址
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| 联系电话
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申请鉴定原 因
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主要病史经 过
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医疗机构诊断意见
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（盖章）
主治（任）医生签字： 年 月 日
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须提供 资 料
| 1、鉴定人书面申请书和被鉴定人与申请人关系有效证明；2、被鉴定人身份证（或户口薄）复印件；3、医疗机构的诊断证明 张；4、门诊（住院）病历及检查、化验单 张；5、其他相关材料 张。
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申请事项
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申请人签字： 年 月 日
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用人单位意 见
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负责人签字： 年 月 日
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鉴定机构受理意见
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注：此表必须全面如实填写，签字盖章有效。
附件9：职工及供养亲属因病（非因工负伤）劳动能力鉴定意见表
鉴定编号：
被鉴定人姓名
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| 性别
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| 身份 证号
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| 照片
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鉴定、确认部位
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申请事项
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专 家 组 评 定 意 见
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年 月 日
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专 家 组 签 字
| 姓 名
| 职 称
| 单 位 名 称
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鉴定机构鉴定确认结论
| 被鉴定人病情符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
（劳社部发[2002]8号） 。
鉴定结论为： 。
年 月 日
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初审人
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| 主审人
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| 主管领导
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