注：此表一式三份，省直鉴定中心二份，用人单位一份。
附件5：工伤职工劳动能力鉴定（确认）意见表
鉴定编号：
被鉴定人姓 名
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| 性别
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| 身份 证号
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| 照片
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工伤部位
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| 受伤时间
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认定时间
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申请事项
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专 家 组 评 定 意 见
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年 月 日
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专 家 组 签 字
| 姓 名
| 职 称
| 单 位 名 称
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鉴定机构鉴定确认结论
| 被鉴定人伤残部位符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等
级》（GB/T16180-2006）标准 。
鉴定结论为： 。
年 月 日
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初审人
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| 主审人
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| 主管 领导
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附件6：职工因病（非因工负伤）提前退休（职）劳动能力鉴定表
单位名称： 鉴定编号：
姓 名
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| 性别
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| 民 族
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| 工种 （职务）
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身份证号
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| 参加工作时间
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| 病休（负伤）时间
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通讯地址
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| 联系
电话
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主要伤病史 简 述
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（可附页） 申请人签字： 年 月 日
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医疗机构意 见
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（盖章）
主治（任）医生签字： 年 月 日
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单位审查意 见
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（主管部门公章）
负责人签字： 年 月 日
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医疗专家组 意 见
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签字： 年 月 日
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初次鉴定意 见
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（省直劳动能力鉴定机构公章） 年 月 日
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最终评审意 见
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（省劳动能力鉴定机构公章） 年 月 日
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备 注
| 本表仅适用于职工因病提前退休退职鉴定
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