注：此表必须全面真实填报四份（用人单位、工伤职工、经办机构、劳鉴会各一份），签字盖章有效。
附件3：工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人
| 姓 名
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| 性别
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| 联系电话
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| 照片
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身份证号码
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通讯地址
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申请人
| 姓名或名称
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| 与被鉴定人
关 系
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| 联系 电话
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用人单位
| 单位名称
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| 联 系 人
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通讯地址 及 邮 编
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| 联系电话
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工伤受伤时 间
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| 工伤认定书编 号
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| 鉴定次别
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工伤部位
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医疗机构
诊断意见
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（盖章）
主治（任）医生签字： 年 月 日
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主要受伤和治疗经过或职业病病史
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须提供 资料
| 1、《工伤认定决定书》；2、停工留薪期确认手续 张；3、被鉴定人身份证复印件；4、定点医疗机构诊断证明 张；5、医院门诊（住院）病历 页和伤病检查片子、化验单等 张；6、其它相关材料 页。
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申请事项
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职工本人
意 见
| 年 月 日
| 用人单位意 见
| 年 月 日
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鉴定机构受理意见
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注：本表必须全面真实填写、签字盖章有效。
附件4：
工伤职工劳动能力鉴定人员花名册
申请人： （单位公章） 年 月 日
| 序号 | 姓名 | 性别 | 身份证号 | 工伤时间 | 工伤部位 | 申请鉴定项目 | 省直劳鉴中心受理情况 |
| 1 | | | | | | | 一、本次共受理鉴定 页 人次，其中：1、延长停工留薪期确认 名； 2、新工伤鉴定 名 3、复查鉴定 名 4、其他 名 二、缴费情况： |
| 2 | | | | | | |
| 3 | | | | | | |
| 4 | | | | | | |
| 5 | | | | | | |
| 6 | | | | | | |
| 7 | | | | | | |
| 8 | | | | | | |
| 9 | | | | | | | 经办人： |
| 10 | | | | | | | 年 月 日 |
| 经办人姓名 | | 办公 电话 | | 手 机 | | 地 址 | |
