大连市劳动和社会保障局关于将工伤保险社会统筹前企业
因工死亡职工供养亲属抚恤金纳入工伤保险基金支付的通知
（大劳发〔2009〕94号）
各区、市、县劳动和社会保障局，各有关单位：
为保障我市工伤保险社会统筹前工亡职工供养亲属待遇，减轻企业经济负担，根据国家及省有关规定，现就工伤保险社会统筹前企业因工死亡职工供养亲属抚恤金纳入工伤保险基金支付有关事宜通知如下：
一、我市工伤保险社会统筹前，符合当时政策规定的工亡职工供养亲属抚恤金，不再由已参加工伤保险的企业（以下简称参保企业）承担，经市劳动保障行政部门审核确认后逐步纳入工伤保险基金支付。
二、1994年4月30日前，工亡职工供养亲属抚恤金，现仍由参保企业按月支付的，由参保企业填写《工伤保险统筹前工亡职工供养亲属纳入资格确认表》（附件一）一式三份，并提供相关资料（附件二），到市劳动保障行政部门申请办理确认手续。
三、市劳动保障行政部门受理参保企业申报材料后，依据职工工亡时适用的法律法规进行审核，符合工亡情形和亲属供养规定的，确认供养亲属名单及抚恤金数额。不符合工亡当时政策规定条件的，仍由原渠道解决。
四、市工伤保险经办机构根据市劳动保障行政部门出具的确认手续，从确认纳入资格的下月起，将其纳入工伤保险基金支付。以后按国家及省有关要求适时调整。
五、本通知从印发之日起执行。
附件：
1、工伤保险统筹前工亡职工供养亲属纳入资格确认表
2、工伤保险统筹前工亡职工供养亲属确认和备案所需资料
二〇〇九年九月十日
附件1：
工伤保险统筹前工亡职工供养亲属纳入资格确认表
企业名称：
工亡职工
姓 名
| | 性 别
| | 出生年月
| |
工亡职工
身份证号码
|
| 企业参保
编 号
| |
工亡发生
时 间
| | 工亡认定
时 间
| | 工亡认定
部 门
| |
事故发生
情 形
| |
提供确认
原始资料
（留存复印件）
| 确认工亡职工：1、
2、
确认供养亲属：1、
2、
3、
4、
|
工
亡
职
工
供
养
亲
属
明
细
|
| 供养亲属姓名
| 性别
| 出生年月
| 与工亡
职工关系
| 户口所在地及身份证号码
|
1
| | | | | |
2
| | | | | |
3
| | | | | |
4
| | | | | |
5
| | | | | |
企业意见
及其有关
情况说明
| 截至本月底企业每月发给 抚恤金数额： 元
（章）
经办人： 联系电话： 年 月 日
|
劳动保障
行政部门
确认意见
| （章）
年 月 日
|
