企业名称

企业地址

营业执照编号

企业性质

资质证书编号

职工人数

特种作业人数

法人代表

电话

安全员

电话

承包项目名称

承包项目起止时间

年　 月　 日至　　年　 月　 日

承包项目地址

发包单位名称

发包单位审核意见：

　（公章）　　　　年　 月　 日

安监局审核意见：

　　　　　　　　　　　　　　　（备案专用章）　 年　 月　 日