填表说明：1、所填写信息以填表时的状态为准。
2、请申请人在符合个人实际情况的□中或在相关提问内容中的“是”或“否”的□中打“√”。
3、户籍所在地址按照居民户口薄地址填写。
街（乡镇）劳动保障服务中心核实意见
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经核实，申请人（姓名）：
1、 □经公示无异议
申请自 年 月起享受老年人生活费补助。
2、 □经公示有异议，具体情况是：
经办人： 年 月 日 盖章：
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经公示有异议
| 户籍所在地派出所核实意见
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经审核，申请人（姓名）：
□ 情况属实
□ 情况不属实，具体情况是：
经办人： 年 月 日 盖章：
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劳动保障部门会同其他部门核实意见
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经审核，申请人（姓名）：
□ 情况属实
□ 情况不属实，具体情况是：
经办人： 年 月 日 盖章：
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区县社保经办
机构核实意见
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经核实，申请人（姓名）：
□ 现享受社会保险统筹基金发放的养老保险待遇
□ 享受工伤保险定期待遇
□ 享受农村社会基本养老保险待遇
□ 现继续缴纳基本养老保险费
社保经办人： 年 月 日 盖章：
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区县劳动保障行政部门核准意见
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申请人（姓名）：
1、 □符合享受老年人生活补助条件。
从 年 月起享受老年人生活费补助待遇。
2、□不符合享受老年人生活费补助待遇条件。具体情况是：
经办人： 年 月 日 单位盖章：
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备注：
1、 停止享受待遇时间： 年 月 日
停止享受原因：□户籍迁出本市 □本市户籍注销 □享受因工死亡人员供养直系亲属抚恤金 □失踪 □死亡 □被判刑 □被劳动教养
2、 请经办人在符合申请人实际情况的□中打“√”
3、本表一式两份填写，街（乡镇）劳动保障服务中心、社会保险经办机构各留一份。
附件3：
天津市城乡老年人生活补助费花名册
行政村或工作站代码： 所属街（乡镇）名称： 联系人及联系电话：
