申请人姓名

性别

近期2寸

红底彩色

免冠照片

出生日期

民族

居民身份号码

户口编号

户籍所在地

地址：

邮政编码：

实际居住地

地址：

邮政编码：

居住年限：

联系电话

手机

户籍性质

□非农业　　　　　 □农业

发放银行

申请人亲属（或被委托人）信息

姓　　名

与申请人关系

联系电话

手　　 机

是否有下列情况之一：　　　 □是　　　　□否

1、享受机关、企事业单位离、退休费和退职费

2、享受基本养老保险待遇和工伤保险定期待遇

3、享受征地养老保险待遇和征地养老保障待遇

4、享受自主择业军队转业干部退役金，移交地方管理军队干部退休金和无军籍职工退休金

5、农村居民社会养老保险待遇

6、按照津劳社局发[2008]85号的规定延续缴纳基本养老保险费

本人已认真阅读以上信息，并对所填写的内容的真实性有效性负责。

申请人签名：　　　　　　 申请人亲属（或被委托人）签字：　　　　　　　　　　年　月　日

街（乡镇）劳动保障服务中心受理人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日