附件2
放射性同位素转让审批表
申请文号：
受理编号： 批准文号： 环辐审〔 〕 号
转入单位填写
| 转出单位填写
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许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
经办人：
电话/传真：
邮编：
| 许可证编号：
单位名称（盖章）：
通讯地址：
经办人：
电话/传真：
邮编：
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放射性同位素用途：
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转入理由：□使用 □销售 □回收 □加工组装 □其他
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附件： □1.转入单位许可证 □2.转出单位许可证
□3.转让协议 □4.废旧放射源处理方案
□5.其他
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放射性同位素清单
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序号
| 核素
| 出厂日期
| 出厂活度（贝可）
| 标号/频次
| 编码
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转入单位所在地省级环保部门审批意见：
□同意转入 □不同意转入（另附理由）
（盖章）
经办人 日期
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填表说明：
1．本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。
2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位、转出单位公章。
3． 转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。
4．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。
附件3
放射性同位素异地使用备案表
申请文号：
受理编号： 备案编号： 环辐备[ ] 号
单 位 名 称
| （盖章）
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辐射安全许可证号
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单位详细地址
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| 邮编
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辐射安全负责人
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| 联系电话
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项 目 负 责 人
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| 联系电话
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设备名称
| 核素名称
| 出厂日期
| 出厂活度
| 放射源编码
| 放射源标号
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异地作业内容
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计划作业详细地址
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| 接收单位
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计划作业起止时间
| 自 年 月 日至 年 月 日
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经 办 人
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| 联系电话
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附件：£ 1、辐射安全许可证复印件； £ 2、与工程发包方签订的工程施工协议复印件。
£ 3、放射源编码牌、放射源检验证书复印件； £ 4、施工作业人员名单；
£ 5、配套的监测仪器、个人剂量报警仪清单。
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使用（移入）地省级环境保护局备案：
经办人： （公章） 年 月 日
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移出地省级环境保护局备案：
经办人： （公章） 年 月 日
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使用（移入）地省级环境保护局备案注销：
经办人： （公章） 年 月 日
| 移出地省级环境保护局备案注销：
经办人： （公章） 年 月 日
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