单位全称

法人类型

□机关法人

□事业法人

□社团法人

□其他

通讯地址及邮编（联系人及电话）

单位域名（英文网站）以及IP地址

申请注册的政务或公益专用中文域名（各单位根据实际需要申请）

申请年限

单位全称域名

单位简称域名1

单位简称域名2

单位简称域名3

单位简称域名4

报送单位意见：　　　　　　　 　　　　　　　主管部门意见：

（加盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章）

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

机构编制部门审核意见：

（加盖公章）　　　

年　　月　　日