填表说明：
1.本表经农村土地承包户户主签字后，按审核程序逐级审核，报市劳动保障部门备案一份。
2.“年龄”指至置换基准日的年龄（周岁）。
3.已参加或享受何种养老保障待遇是指城保、地保、新农保、原农保。
4.附农户自愿交回承包地承诺书。
附件2：
无锡市市区农村土地承包经营权置换城镇社会保障人员花名册
打印日期： 年 月 日
序号
| 农户户
主姓名
| 家庭成
员姓名
| 与农户主关系
| 土地承包经营权置换基准日
| 身份证号码
| 年龄
| 置换基准日
| 安置办法情况
| 置换
费用
（元）
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政府保养
| 保障安置
折算年限
| 就业安置补贴起始时间
| 一次性
补贴额
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待遇标准
| 起始时间
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1
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5
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8
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9
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10
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