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（年） | | 所属省份 | |
| 学校类别1 | □普通高校 □高等职业学校 | 学校类别2 | □中央部属高校 □省属院校 □地市级院校 |
| 申请贷款情况 | 申贷原因 | □因病致困 □因灾致困
□劳动力少，无稳定收入 □其它 | 详细原因 | |
| 申请贷款金额（元） | | 申请期限
（年） | □7年 □8年 □9年 □10年 □11年 □12年 □13年 □14年 |
| 申请学年 | 至 学年 | ☆高校要求报到日期 | 年 月 日 |
| 借款人签字 | 借款人签字确认：
本人保证上述情况属实。
学生签字： 签字日期： 年 月 日
共同借款人签字： 签字日期： 年 月 日 |
| | 审查部门：乡镇（街道）民政部门 （残联审核重残人） |
审查意见：
借款学生、共同借款人情况属实，同意推荐。
（加盖公章）
经办人签字： 签字日期： 年 月 日 |
| 审查部门：区（县）资助中心 |
审查意见：
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