注：本表一式四份，省人民政府办公厅、省人力资源和社会保障厅、省财政厅、企业主管部门各一份。
附件2：
省属以上困难企业参加城镇居民基本医疗保险认定表
企业名称（盖章）：
| 企业所有制性质 | | 企业所在地 | |
| 联系人姓名 | | 联系电话 | |
| 职工人数 | | 退休人员人数 | |
| 资产总额 | 万元 |
| 负债总额 | 万元 |
| 资产负债率 | % |
| 企业上年度在岗职工平均工资 | 元 |
| 当地最低工资标准 | 元 |
| 一年内累计拖欠职工工资月数 | 月 |
| 一年内连续拖欠职工工资月数 | 月 |
| 企业主管部门意见 | 省人力资源和社会保障厅意见 | 省财政厅意见 |
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 |
