设计抗震
　　烈度取值

学校所在地
　　抗震烈度要求

历史使用和维修改造情况

正常使用□　　　　　　　　　　　 主体结构改造变动□
　　加层□　　　　　　　　　　　　　 增加开间□
　　结构构件存在明显裂缝及变形□　　　　　其他□

排查情况

排查意见

排查机构（公章）　　　　　　　 排查日期：　年　月　日

排查机构负责人：

检测鉴定情况

鉴定结论

排查鉴定机构（公章）　　　　　　　　鉴定日期：　年　月　日

排查鉴定机构负责人：

注：1.此表为1幢建筑1张表格；

2.具体排查鉴定内容见建筑安全排查鉴定工作 细则；

3.此表一式四份，学校、排查鉴定机构、当地住房和城乡建设部门、当地校安办各一份；

4.请将建筑物立面照片（正立面、左前侧、右后侧总计三张），底层及标准层平面图附在表后；

5.如需进行检测，请将浙江省中小学校舍安全工程检测项目表附在表后。