备注：该表格由工程项目的安全监督人员在自查时填写，一个项目填写一张。
检查人员（签字）： 检查日期：
附件五：房屋建筑和市政基础设施工程安全大排查大整治大执法复查表
检查区县（市管工程监督科）：
序号
| 复查内容
| 复查情况
| 备注
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一
| 对前面各个阶段发现的问题和隐患的整改落实情况
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二
| 管辖范围内在建工程项目安全生产法律法规、标准规范的贯彻落实情况，一岗双责等责任制度建立落实情况，安全管理机构设置及专职人员配备情况。
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三
| 管辖范围内在建工程项目按照本方案要求开展自查工作落实情况，特别是对前阶段发现的问题和隐患的整改情况。
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四
| 建立并落实隐患排查治理工作制度情况，施工现场各类安全隐患排查治理情况，特别是对施工现场易引发重特大安全事故的如脚手架、建筑起重机械、深开挖、高切坡、高大模板和建筑幕墙等重大危险源、重点部位和关键环节的隐患排查、建档、治理情况，对重大安全隐患的“五定”（内容、标准、措施、进度、责任）措施落实情况。
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五
| 监理单位是否按照有关要求配备安全管理人员及有关人员安全管理职责履行情况。
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六
| 施工单位是否按照有关要求配备安全管理人员及有关人员安全管理职责履行情况。
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七
| 按照“四不放过”原则查处事故和责任追究情况，查处无证无照、证照不全等安全生产非法违法行为情况。
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八
| 施工单位对农民工开展安全教育培训情况，培训记录建立情况，施工单位建立农民工花名册情况。
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九
| “三落实”专项整治情况，劳动用品使用管理情况。
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十
| 安全生产突发事件应急机制建立情况，应急救援预案制定、演练及物资、设备配备和维护情况。
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十一
| 建筑安全监督人员履行项目监管职责的自查情况。
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十二
| 建筑安全监督机构设置、人员、编制及经费来源情况
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备注：该表格由区县建委、市安全总站在复查时填写。一个区县填写一张，市安全总站填写一张。
检查组组长（签字）： 检查组成员（签字）： 检查日期：
附件六：房屋建筑和市政基础设施工程安全大排查大整治大执法督查表
被督查区县（市管工程监督科）：
序号
| 复查内容
| 复查情况
| 备注
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一
| 对前面各个阶段发现的问题和隐患的整改落实情况
| | |
二
| 区县建委、市安全总站传达、贯彻、落实有关文件和市领导指示精神情况
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三
| 区县建委、市安全总站按照本方案开展专项行动情况，特别是前阶段发现的问题和隐患的整改情况
| | |
四
| 监理单位是否按照有关要求配备安全管理人员及有关人员安全管理职责履行情况
| | |
五
| 施工单位是否按照有关要求配备安全管理人员及有关人员安全管理职责履行情况
| | |
六
| 建立并落实隐患排查治理工作制度情况；施工现场各类安全隐患排查治理情况，特别是对施工现场易引发重特大安全事故的如脚手架、建筑起重机械、深开挖、高切坡、高大模板和建筑幕墙等重大危险源、重点部位和关键环节的隐患排查、建档、治理情况，对重大安全隐患的“五定”（内容、标准、措施、进度、责任）措施落实情况。
| | |
七
| 按照“四不放过”原则查处事故和责任追究情况，查处无证无照、证照不全等安全生产非法违法行为情况。
| | |
八
| 施工单位对农民工开展安全教育培训情况，培训记录建立情况，施工单位建立农民工花名册情况。
| | |
九
| 建筑安全监督机构设置情况及履行项目监管职责的自查情况。
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十
| 安全生产突发事件应急机制建立情况，应急救援预案制定、演练及物资、设备配备和维护情况
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十一
| 存在问题及建议
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