受检项目名称：

建筑面积：

工程造价：

开工日期：

形象进度：

建设单位：

监理单位：

资质等级：

施工单位（总包）：

资质等级：

施工单位（分包）：

资质等级：

序号

检查项目

检查情况

评价

一

安全生产责任制的建立及落实情况

已经建立安全生产责任制，内容齐全，责任明确落实到人，签订人符合要求。

□好

已经建立安全生产责任制，责任落实到人。

□中

已经建立安全生产责任制，但责任未明确到人或尚未制定安全生产责任制。

□差

二

施工现场隐患排查治理制度及重大危险源管理制度建立及落实情况

建立制度，并已认真组织落实。

□好

建立制度，基本落实。

□中

未建立制度或未落实。

□差

三

重大事故应急预案制定及演练情况

按规定制定重大事故应急预案，并已进行演练。

□好

基本按规定制定重大事故应急预案，演练基本达到要求。

□中

没有按规定制定重大事故应急预案或未进行演练。

□差

四

在建工程项目施工许可、质量安全监督手续办理情况

工程项目施工许可、质量安全监督手续齐全。

□好

未办理施工许可或质量安全监督手续。

□差

五

是否存在企业无资质施工、越级承包、转包及违法分包等问题

不存在企业无资质施工、越级承包、转包及违法分包等问题。

□好

存在企业无资质施工、越级承包、转包及违法分包问题。

□差

六

安全管理人员持证上岗及安全责任履行情况

所以人员均持证上岗，认真履行安全管理职责。

□好

部分人员未持证上岗，未认真履行安全管理职责。

□差

七

安全文明施工措施费用使用情况（附已投入使用的记录、凭证和使用计划）

严格按规定使用

□好

基本按规定使用

□中

未按规定使用

□差

在建工程项目施工组织设计中的安全技术措施制定执行情况，危险性较大工程

按照要求和规范制定安全技术措施，对危险性较大的工程按要求制定专项施工方案。

□好

八

专项施工方案制定执行情况

已制定安全技术措施，但未对危险性较大的工程制定详细的专项施工方案。

□中

未按照要求和规范制定安全技术措施或未对危险性较大的工程制定专项施工方案。

□差

九

安全防护用具配备及使用情况

按照要求配备齐全、合格的安全防护用具并正确使用。

□好

基本按照要求配备安全防护用具，并按要求使用。

□中

没有按照要求配备安全防护用具或未正确使用。

□差

十

建筑起重机械设备安拆方案制定和实施、安拆单位资质及人员资格等情况

安拆单位及人员具备相应资质，按照要求制定和实施建筑起重机械设备安拆方案，并按照安拆方案进行拆除。

□好

安拆单位及人员具备相应资质，基本按照要求安拆建筑起重机械设备。

□中

安拆人员不具备相应资质、没有按照要求制定建筑起重机械设备安拆方案或未按照安拆方案进行拆除。

□差

十一

安全防护情况（包括整体提升脚手架、临边洞口防护、施工用吊篮、物料提升机、卸料平台、基坑与土方支护等）

按照规范和要求进行安全防护。

□好

基本按照规范和要求进行安全防护。

□中

没有按照规范和要求进行安全防护。

□差

十二

施工用电情况

按照规范和要求进行配备和使用。

□好

基本按照规范和要求进行配备和使用。

□中

没有按照规范和要求进行配备和使用。

□差

十三

施工用钢管、扣件是否具有检验证明；承重支撑架体系的搭设是否符合规范要求

施工用钢管、扣件有检验证明；承重支撑架体系符合规范要求。

□好

施工用钢管、扣件检验证明基本齐全；承重支撑架体系基本符合规范要求。

□中

施工用钢管、扣件检验证明不齐全；承重支撑架体系不符合规范要求。

□差

十四

农民工“三级”安全教育及安全知识培训情况（附工地从业人员花名册及接受安全教育情况汇总表）

已按照有关要求认真做好安全教育培训工作。

□好

未按照有关要求做好安全教育培训工作。

□差

十五

安全生产百日督查专项行动整改落实情况

十六

好的方面

十七

存在的问题及有关建议

合计　　　　（数量）

好　　　　；中　　　 ； 差　　　　。