姓 名

性 别

出生年月日

原工作单位

原职务

现工作单位

现职务

最近参加　　培训时间

最近参加培训　　所在的培训机构

矿长资格证号码

变更原因

本人签字：

年　 月　 日

原工作单位　意　　 见

负责人签字：

单位（公章）

年　月　日

现工作单位 意　　 见

负责人签字：

单位（公章）

年　月　日

行业主管 部门意见

负责人签字：

单位（公章）

年　月　日

申请人联系　　电　　 话

培训机构 审核意见

经查阅培训档案，　　　　　 同志于　　 年　 月　日至　　 年　月　日在我培训中心学习，经考试合格，矿长资格证号为：

负责人签字：　　　　　单位（公章）

年　月　日

省安全生产监督管理局审批意见

负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日