1. 本企业的药品质量受权人 符合药品监管部门药品质量受权人资质的要求。提供的材料真实有效。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2.本企业法定代表人作为本企业药品质量第一责任人，为药品生产企业药品质量受权人按要求履行职责创造必要的条件。
3. 本企业的药品质量受权人和接受药品生产企业药品质量受权人委托的转受权人将认真执行国家的有关法律法规，不断提高专业技术水平，并主动参加有关部门组织的药品质量受权人培训及继续教育，不断提高履职能力。
4、药品质量受权人如遇重大产品质量问题或履职工作受到干扰，应及时报告上海市药品监督管理局。
药品质量受权人签名： 年 月 日
企业法定代表人签名： 年 月 日
（企业盖章）
年 月 日
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