未成年人姓　名

性 别

出生年月

所在学校/班级

家庭

住址

所属街道（镇）

父母

情况

父亲姓名

工作单位

教育工作负责人

母亲姓名

工作单位

备注

与学校联系和指导情况

学校对该生开展帮教情况

学校与家长联系和帮教情况

所涉及网吧查访情况