（一）药品差别定价申请报告（含药品情况概述）；
（二）《国产药品价格申报表》或《进口药品价格申报表》、《进口分包装药品价格申报表》；
（三）《药品差别定价资格审查表》、《X X X 差别定价药品价格评审表》；
（四）经省级药品监管部门备案的《药品不良反应监测机构备案表》以及由省级药品监管部门出具的药品安全性再评价报告或企业提供的以安全性评价为主要目的的临床研究资料。
（五） 化学制剂和生物制剂需提供在产品有效期内经产地省级资质机构出具的产品指标与企业内控标准相符的证明；
（六）中成药需提供近三年主要的原材料药材产地、等级、数量等资料（新上市的药品除外）；
（七）进口或进口分包装药品需提供在原发明国（原产国或地区）及中华人民共和国周边国家（地区）市场可比价格资料。
企业提供的资料如需保密，应予以注明。
第九条 有以下情形之一的，省物价局不予受理差别定价申请：
（一）未列入当批次药品差别定价品种范围；
（二）申报材料不齐全或不符合规定要求；
（三）企业近三年因质量、价格、经营等问题受到查处或通报。
第十条 省物价局应将药品差别定价申请企业的资格条件在网上公示，接受社会监督。生产经营企业、消费者或者其他相关组织如有异议，应当自公示之日起10日内以书面形式向省物价局实名反映。情况属实的将驳回企业申请。
第十一条 对申请差别定价药品，省物价局视具体情况开展价格或成本调查（成本监审），必要时实行常规调查与专项调查相结合的制度。
（一）价格或成本的常规调查，是指由省物价局按照规定对药品生产经营单位填报的本企业有关药品生产成本、实际购销数量、价格等资料，以及相关部门提供的有关药品的实际购销价格等资料进行调查。原则上实施差别定价应当开展价格或成本的常规调查。
（二）价格或成本的专项调查，是指由省物价局指定的专门机构通过组织专家到生产经营企业查阅相关帐簿、生产记录和生产现场等方式，对指定药品进行价格或成本的调查。专项调查根据需要不定期开展。对省外药品实施差别定价的，必要时可申请当地价格主管部门协助调查或联合调查。
第十二条 省物价局应当组织药品差别定价专家论证、评审差别定价药品的资质证明材料的真实性和有效性，并对企业药品的综合评价、质量体系、药品特点、疗程费用、价格情况等方面进行评分。
