10、法定单位出具的消防安全合格证明或具备资质的评价机构出具的消防专项安全评价专篇；
11、法定单位出具的环保验收合格证明及污染物达标排放证明、检测报告；
12、标注安全间距的工程（项目）总平面布置图、企业与周边情况示意图（四邻距离图）；
13、具备资质的机构出具的安全评价报告；
附件四：
危险化学品经营单位需提供的材料
1、危险化学品经营单位经营许可证申请书一式三份；
2、安全管理制度、操作规程和应急救援预案；
3、具备资质的机构出具的安全评价报告；
4、主要负责人、安全管理人员、业务人员、特种作业人员安全培训考核合格证明；
5、法定单位出具的经营和储存场所消防合格证明或具备资质的评价机构出具的消防专项安全评价专篇；
6、经营和储存场所产权或租赁协议复印件；
7、经营和储存场所电气检测报告、防雷检测报告；
8、工商营业执照副本或企业名称预先核准通知书（复印件）；
9、标注安全间距的工程（项目）总平面布置图、企业与周边情况示意图（四邻距离图）；
10、组织机构代码证（副本）复印件；
11、从事汽油经营的，应有商务部门出具的成品油零售许可书或成品油批发许可书。
附表五：汽车加油加气站现场检查表
被检查单位名称： 地址： 联系人： 联系电话： 加油站等级：
序号
| 检查项目
| 检查内容
| 检查方法及标准
| 检查情况记录
| 检查结果
|
一
| 安全许可情况
| 1、《危险化学品经营许可证》
| 查看许可证是否在有效期内；许可的6项内容是否发生变更。
| | 合格□ 不合格□
|
2、《成品油零售批准证书》
| 查看是否已年检。
| | 合格□ 不合格□
|
4、《工商营业执照》
| 查看是否已年检。
| | 合格□ 不合格□
|
5、危险化学品储存建设项目的安全审查
| 查看是否有新、改、扩建项目；有建设项目的，是否经过预评价及验收。
| | 合格□ 不合格□
|
二
| 安全管理
机构
| 1、安全管理机构
| 查从业人数，是否经过培训
| 从业人员 人，
取证 人
| 合格□ 不合格□
|
2、安全管理人员
| 查是否配备了专职的持证的安全管理人员（不少于1名专职人员；每班需配1人、专兼均可）。
| 应配备 人，实有 人，持证 人。
| 合格□ 不合格□
|
三
| 安全管理
制度
| 1、安全生产责任制
| 查看是否有主要负责人、其他负责人、班组长和岗位职工安全生产责任制。
| | 合格□ 不合格□
|
2、安全管理制度
| 1）是否有教育培训制度；
| | 合格□ 不合格□
|
2）是否有防火、动、用火、检修、安全用电管理制度；
| | 合格□ 不合格□
|
3）是否有成品油加油、卸油、储藏养护及废弃处理制度；
| | 合格□ 不合格□
|
4）是否有安全检查及隐患排查整改制度；
| | 合格□ 不合格□
|
5）构成重大危险源的是否有重大危险源监控制度；
| | 合格□ 不合格□
|
6）是否有其它符合本单位经营活动需要的制度。
| | 合格□ 不合格□
|
3．岗位安全操作规程
| 查看是否有检修、计量、加油、卸油、临时用电、临时动火、保卫等岗位的安全操作规程。
| | 合格□ 不合格□
|
序号
| 检查项目
| 检查内容
| 检查方法及标准
| 检查情况记录
| 检查结果
|
四
| 安全教育
培训
| 1、主要负责人（站长）
| 查看是否有安全资格证，查看资格证是否有效。
| | 合格□ 不合格□
|
2、安全管理人员
| 查看是否有安全资格证，查看资格证是否有效。
| | 合格□ 不合格□
|
3、特种作业人员
| 查看所有人员是否有证，查看操作证是否有效。
| | 合格□ 不合格□
|
4、其他从业人员
| 查看培训计划和记录，是否按规定进行了培训。
| | 合格□ 不合格□
|
五
| 安全生产
投入
| 1、安全费用提取
| 查看财务帐目，是否有年度投入计划和提取、使用情况记录。是否足额提取并专款专用。
| 应提 元，实提 元
| 合格□ 不合格□
|
2、工伤保险
| 查从业人数，是否已为全部人员缴纳。
| 应缴 人，实交 人
| 合格□ 不合格□
|
3、风险抵押金
| 查看是否足额缴纳，查实际缴纳数。
| | 合格□ 不合格□
|
六
| 事故管理
| 1、事故应急救援预案
| 1）查看是否制订了预案，是否向区县（市）安监局报备；
| | 合格□ 不合格□
|
2）查看是否按预案配备了机构、人员、物资；
| |
|
3）查看是否每年进行一次演练，并根据实际进行了修订。
| | 合格□ 不合格□
|
2）事故原因是否已调查清楚；
| | 合格□ 不合格□
|
3）事故责任是否已追究到位；
| | 合格□ 不合格□
|
4）事故后排查出的隐患是否已整改到位。
| | 合格□ 不合格□
|
七
| 现场
安全管理
| 1、站外安全距离
（应符合2006版《汽车加油加气站设计与施工规范》GB50156-2002的要求。）
| 项目 实际距离（米）
| 埋地油罐
| 通气管管口
| 加油机
|
重要公共建筑物
| | | |
明火或散发明火地点
| | |
|
民用建筑物：一类（ ）、二类（ ）、三类（ ）
| | |
|
生产厂房、库房和储罐：甲乙类（ ）、其它类（ ）
| | |
|
室外变配电站
| | |
|
道路：主干路（ ）、支路（ ）
| | |
|
通信线
| | |
|
架空电力线
| | |
|
检查结果
| 合格□ 不合格□
安全距离不合格处：
|
序号
| 检查项目
| 检查内容
| 检查方法及标准
| 检查情况记录
| 检查结果
|
七
| 现场
安全管理
| 2、站内安全距离
（应符合2006版《汽车加油加气站设计与施工规范》GB50156-2002的要求。）
| 设施名称 安全距离（米）
| 油罐
| 密闭卸油点
| 加油机
| 站房
| 其它建构筑物
| 燃煤独立锅炉房
| 变配电间
| 道路
| 站区围墙
|
油罐
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
密闭卸油点
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
加油机
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
其它建构筑物
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
燃煤独立锅炉房
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
变配电间
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
检查结果
| 合格□ 不合格□
安全距离不合格处：
|
2、安全设施
| 1）查易燃易爆场所是否设置了防雷防静电装置，电气设备是否防爆，是否定期进行了检测检验并合格；
| | 合格□ 不合格□
|
2）查特种设备是否检验检测合格，档案是否齐全；
| | 合格□ 不合格□
|
3）查是否配备了足够的消防设施、器材，是否有专人管理，是否正常可用；
| 35KG推车式灭火器 个、8KG手提式灭火器 个、灭火毯 张、
消防砂 m3
| 合格□ 不合格□
|
4）查是否有对外报警、联络的通讯设备，是否正常可用；
| | 合格□ 不合格□
|
3、油罐加油机安装
| 1）查油罐是否设在室内或地下室内；
| |
|
2）查加油机是否是室外机；
| |
|
4、安全标志
| 查是否设置醒目的防火、禁止吸烟和动用明火等标志；
| | 合格□ 不合格□
|
序号
| 检查项目
| 检查内容
| 检查方法及标准
| 检查情况记录
| 检查结果
|
七
| 现场
安全管理
| 4、卸油方式
| 查油罐车卸油是否采用密闭卸油方式；
| | 合格□ 不合格□
|
5、隐患危险源情况
| 查危险化学品储存装置是否定期进行了安全评价，并是否对评价报告提出的隐患和问题进行了整改；构成重大危险源的是否进行了监控，并建立了档案和监控台帐；
| | 合格□ 不合格□
|
6、登记及资质
| 查是否建立了危险化学品档案和台帐，危险化学品是否配有“一书一签”，往来业务单位是否具备相应资质，委托运输单位是否具备相应资质；
| | 合格□ 不合格□
|
7、废弃物处置
| 查废弃危险化学品的处置是否符合国家有关规定；
| | 合格□ 不合格□
|
8、安全检查
| 查加油站是否按照安全检查制度进行了检查，是否对隐患进行了整改，并建立了档案和相关台帐；
| | 合格□ 不合格□
|
9、“三违”情况
| 查员工现场作业是否存在“三违”现象。
| | 合格□ 不合格□
|
八
| 其它情况
| 根据实际情况检查
| | 合格□ 不合格□
|
| 检查人员签名：
检查日期： 年 月 日
| 被检查单位意见：
单位负责人签名：
年 月 日
|
