(一)自然人设置门诊部,需提交的申请材料:
1.《设置医疗机构申请书》(附件1);
2.《设置可行性研究报告》,包括以下内容:
(1)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码;
(2)所在地区的人口、经济和社会发展等概况;
(3)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率;
(4)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析;
(5)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径;
(6)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制;
(7)拟设医疗机构的组织机构、人员配备;
(8)拟设医疗机构的仪器、设备配备;
(9)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响;
(10)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案;
(11)拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况;
(12)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本);
(13)拟设医疗机构的投资预算;
(14)拟设医疗机构5年内的成本效益预测分析;
(15)申请设置单位或者设置人的资信证明。
3.《选址报告》,应包括以下内容:
(1)选址的依据;
(2)选址所在地区的环境和公用设施情况;
(3)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系;
(4)占地和建筑面积;
(5)选址方位图。
4.《建筑设计平面图》;
5.内地《医师资格证书》(复印件);
6.经香港医务委员会、香港牙医管理委员会、香港中医药管理委员会或澳门卫生局认定的香港、澳门执业证明书或执照/注册证明书(复印件);
7.经内地或香港、澳门保险机构出具的承保范围,包括内地的医疗责任保险证明(原件);
8.由香港医务委员会、香港牙医管理委员会、香港中医药管理委员会或澳门卫生局出具的香港、澳门专业操守/良好声誉证明书(原件);或内地地级以上市卫生局出具的执业经历证明(原件)及《医师执业证书》(复印件);
9.香港、澳门永久性居民身份证明(复印件),其中属于中国公民的还应提供港澳居民来往内地通行证(回乡证)或香港、澳门特别行政区护照(复印件);
香港永久性居民身份证明(复印件)应经内地认可的公证人核证。
澳门永久性居民身份证明(复印件)应经澳门特别行政区政府公证部门或内地认可的公证人核证。
第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 页 共[7]页
|