基本情况

建筑物名称

建筑物地址

管理（物业）单位

法定代表人（负责人）

联系电话

是否消防安全重点单位

投入使用年月

消防安全管理人

联系电话

建筑情况

总建筑面积（M²）

建筑高度（M）

地上建筑面积（M²）

地下建筑面积（M²）

地上层层数

地下层层数

避难层位置

控制中心位置

消防验收情况

合格　　　 □　　　　 不合格　　□

建筑类别

一类　□　　　　　　　二类　□

楼梯间数量

防烟楼梯间数量

封闭楼梯间数量

敞开楼梯间数量

建筑性质

（单选）

1.居住建筑 □　　　 2.商场 □　　　　　3.商住楼　□　　　4.综合楼 □　

5.办公楼.科研楼 □　 6.宾馆.旅馆 □　7.医院　□　　　　8.教学楼　 □

9.工业建筑　□　　　 10.仓库　□　　　　11.其他　□

建筑使用功能（多选）

1.住宅　□　　 2.公寓　□　　 3.宿舍　□　 4.商场　□　　 5.办公　□

6.宾馆.旅馆　□　7.餐饮　□　　 8.歌舞娱乐放映游艺　□

9.影剧院　□　　 10.科研　□ 11.医院　□　 12.教学　□　 13.库房　□

14.金融　 □　　 15.邮政　□　　16.车库　□　 17.其他　□

建筑结构

（单选）

1.钢　 □　　　　 2.钢筋混凝土　 □　　　　 3.其他　□

外墙保温材料性能

1.不燃　□　　　　2. 难燃　　□　　　　　　 3. 可燃　□　

消防设施情况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □　　　 2.功能不正常□