第十八条 参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或社区卫生服务中心（以下统称基层卫生服务机构），参保职工可选择一家基层卫生服务机构或二级、三级定点医院，作为本人的门诊首诊医疗机构（以下称门诊定点机构）。参保人因病在门诊定点机构发生符合规定的门诊医疗费用，医保基金根据缴费标准的不同，按以下不同的标准支付：
（一）参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为200元；单次门诊费用支付比例为35%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为25%；每次支付限额为12元。
（二）参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%；每次支付限额为20元。
（三）参加居民医保C档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为50%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%；每次支付限额为60元。
（四）参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为75%、50%、40%；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元。
第十九条 参保人因病发生符合规定的住院医疗费用（含参加居民医保的符合计划生育规定的生育或终止妊娠，下同），在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。
起付标准按医院等级确定，一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。
第二十条 参保人因病住院发生符合规定的基本医疗费用，居民医保基金在一个年度内的最高支付限额，按不同的缴费标准分别确定，参加居民医保A档的6万元、B档的7万元、C档的8万元；参加职工医保的，职工医保统筹基金的最高支付限额为12万元。
参加居民医保的，年度内发生的医疗费用超过居民医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。参加职工医保的，年度内发生的医疗费用超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，符合规定的医疗费用由补充医保基金支付。
第二十一条 参保人因病住院治疗发生符合规定的基本医疗费用（含办理住院手续前发生的急诊、留院观察费用），按参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。
（一）参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构或经转院到本市行政区域外定点医疗机构就医的，发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付的比例为：在职职工90%，退休职工95%。未办理转院手续，自行到本市行政区域外定点医疗机构住院治疗的，职工医保统筹基金支付比例为75%；到本市行政区域外非定点医疗机构治疗的，职工医保统筹基金支付比例为60%。参保职工连续缴费不满6个月的，其住院发生符合规定的基本医疗费用，职工医保统筹基金支付比例统一为60%。
（二）参保职工年度内发生符合规定的住院基本医疗费用按规定报销后，超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由补充医保基金支付90%，个人自付10%。
