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□Ⅱ、抗抑郁药物： 药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
□Ⅲ、抗躁狂药物： 1药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
2药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
□Ⅳ、抗癫痫药物： 1药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
2药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
□Ⅴ、抗焦虑药物： 1药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
2药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
安眠药物： 药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
□Ⅵ、其他药物； 1药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
2药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
3中药汤剂________
24. 是否享受免费治疗：□是（转24.1） □否（转24.2）
24.1享受免费治疗：
□全部免费 □部分免费
是否由医生入户送药：□否 □是
□长期 □临时 开始： 月 至： 月
免费服药费用 元/月，免费检查费用 元/月，免费住院费用 元/月
未免费费用：门诊 元/月，住院费用 元/月，其他费用 元/月，
24.2不享受免费治疗：门诊 元/月，住院费用 元/月，其他费用 元/月
25. 用药依从性（单选）： □好 □中 □差
26.有无下列症状：□无
□有（多选，在数字符号上打勾）：1．注意力集中困难2．兴奋或激越3．抑郁4．紧张、内心不安5．活动减退、运动不能6．失眠7．思睡、镇静8．血象异常9．肝功能异常10．尿液异常11．肌强直12．震颤 13．扭转性运动14．静坐不能l5．口干16．鼻塞 17．视力模糊 18．便秘增多19．流涎过多 20．出汗过多21．恶心呕吐22．腹泻 23．血压降低24．头昏和昏厥25．心悸、心动过速 26．月经紊乱27．EKG异常 28．皮疹等皮肤症状29．体重增加 30．体重减轻 31．食欲减退或厌食 32．头痛 33．迟发性运动障碍 34．泌乳35．无力、疲乏、易疲劳36．记忆障碍37．做梦增多38．情感淡漠39．癫痫发作40．排尿困难41．光敏感42．色素沉着43．男性乳房发育44．性功能异常45．其它______
27.治疗疗效（单选）：□痊愈 □显好 □好转 □无效
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