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享受重残补贴： ______元/月。家庭成员经济支持： ______元/月。
不定期领取社会救济金： 月 日，领取____元。其它（请说明）
14.是否有收入（多选）：□否 □是 元/月（下列各项总和）
正常工作： ______元/月， 自己做临时工： ______元/月，
个体经营： ______元/月， 退休金： ______元/月，其他______：_____元/月。
15.目前躯体状况：□良好 □患病（特指重大躯体疾病）：（ ）
16.病情分期（单选）：□缓解期 □疾病期 □波动期 □慢性或衰退期
17.病情变化情况（单选）：□恶化□严重无变化□稳定无变化□好转
18.目前精神症状：□无症状 □意识障碍 □感知觉障碍 □思维障碍 □注意障碍□记忆障碍 □智能障碍 □自知力不完整 □情感障碍 □意志行为障碍 □睡眠障碍
具体描述：
19.就医态度（单选）： □自己主动定期复查□需家属陪伴□需强迫复查□拒绝复查
20.就医形式（单选）：□未就诊；□专科门诊；□其他门诊；□自行购药；
□家庭病床：建床日期： 撤床日期：
21.目前治疗：□正在治疗（单选）：□坚持治疗 □间断治疗
□未治疗 （单选）：□从未服药 □拒绝服药 □医嘱停药 □自行停药
□未治疗原因（单选）：□自己不承认有病 □家属不承认有病 □自己和家
属不承认有病□承认有病但拒绝治疗□承认有病停止
治疗 □家属放弃治疗 □经济条件不允许 □药物不
良反应 □其他
22. 用药方式： □自行服药□他人给药自己服□强制给药□暗中投放□注射给药□多途径□未用药
23.用药种类（多选）： 免费服药
□Ⅰ、抗精神病药物：1药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
2药物名称________服药剂量_ _毫克/次_ _次/日 □是□否
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