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□跨区县迁出 迁至区县地址：__ __ __
□跨省市迁出 迁至省市地址：__ __ __
地址变动日期：____年___月___日
3.能否访视：
3.1 □不能访视（第4项以后不再填写）：□拒访□住外区县□住外省市□境外□暂住地
□走失□住院□不需访视 □其他（外出务工等 ）
□死亡 死亡日期： 年 月 日
不能访视原因描述（包括日期、地点及主要内容）：
□ 近期住精神专科医院情况（目前仍在住院）：□否 □是 医院或机构名称：
□ 本次住院日期： 年 月 日 本次出院日期： 年 月 日
本次住院天数 天
（注：经确认不能访视者到此填写终止， 由至少两名以上的下列人员签名）
医生签字：_______管片负责民警：_______居村委会干部：________属地残联专干： __ ___
签字日期 ： 年 月 日
3.2□能访视（完成下面全部表格）
4.访视形式（单选）：□入户 □电话 □门诊见面 □其他场所见面 □见其他知情人
□居村委会了解情况
5.见面情况（单选）：□与病人□与家属□与病人及家属□与其他知情人□未见面
6.工作情况（单选）：□正常工作 □轻工作 □间断工作 □因病不能工作 □未达工作年龄□离退休□无工作
7.生活自理（单选）： □完全自理 □部分自理 □需人督促 □不能自理
8.家务劳动（单选）： □完全能够胜任 □大部分胜任 □简单家务劳动 □完全不能做
9.社会交往（单选）：□很好 □较好 □一般 □较差 □差
10.监护人自评监护能力（单选）：□认为有能力□认为能力不够□认为无能力
11.监护人对病人的照顾情况（单选）：□很好 □较好 □一般 □较差 □差
12.家庭月人均收入：___ _元 经济状况评定（单选）：□良好□一般□较差□贫困
13.是否享受经济援助（多选）：□否 □是 元/月（下列各项总和）
定期领取失业保险金： ______元/月。享受低保： ______元/月。
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