|
鉴定结果（单选）：□无责任能力 □限定责任能力 □有责任能力
38. 医疗付款方式（单选）： □社会基本医疗保险 医保号
□商业保险 □自费医疗 □公费医疗 □大病统筹□合作医疗 □免费治疗 □其他
39.残疾证：□无
□有：残疾类别：□精神残疾：残疾等级________；残疾证号________
□智力残疾：残疾等级________；残疾证号________
□伴随残疾：□听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾
□视力残疾残疾等级______ __；残疾证号______
40.劳动能力鉴定：□无 □有 结论：□未丧失劳动能力、□丧失劳动能力
医疗期内结论：□部分丧失劳动能力、□大部分丧失劳动能力、□丧失劳动能力
41.伤残鉴定：□无 □有 结论：□无 □轻 □中 □重
42.现住所属派出所名称：_______ 管片负责民警：_______ 单位电话：_______
现住所属居委会： __ ___ 居村委会干部： __ _ 单位电话：_______
属地残联专干： ______ 单位电话： ______
43.原建档日期： 年 月 日 原建档医生
现建档日期： 年 月 日 现建档医生：________ 现建档单位：__________
44.档案变更记录
（随访部分）
区（县）____ __乡（镇、街道）
编号： 访视日期：______年___月___日
姓名： 性别： 年龄： 诊断：
1.是否属于迁入、新发病或新发现病人：□否 □是：
□迁入：由何处迁入__________________________________________
□新发病（本年度发病本年度建档） □新发现（既往发病本年度新建档）
需更改诊断：□否 □是 更改诊断名称：
更改诊断医院______________ 更改日期：______年___月___日
2.目前人户情况（单选）：□人在户在□人在户不在□户在人不在（不知去向）
□户在人不在（知去向）地址（专指最后一项）：
迁出情况（单选）：□无 □有： □本区县内流动 迁至地址：__ ____
|
