附件： 北京市社区精神卫生个人健康档案
二〇〇九年六月二十九日
附件：
北京市社区精神卫生个人健康档案
（主档部分）
区（县）
____ __乡（镇、街道）
一、个人基本信息 编号：
1.姓名：
2.性别：
3.出生日期：
年
月
日
4.身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 5.其他证件号码：_____________
6.国籍：
7.籍贯：
8.民族：
9.婚姻状况：
10.文化程度：□文盲 □半文盲 □小学 □初中 □高中 □中专 □大专 □大学 □大学以上□不详
11.户籍类型：□北京（转12.1） □外地 （转12.2） 12.1户别：□农业 □非农业
12.2暂住证：□ A类 □ B类 来京日期
年
月
日
13.户籍住址：
______省
市
区（县）
乡（镇、街道）______
（村/小区/门牌号）
住宅电话：
______ 手机：
__ _____
所属派出所名称：
_____ __ ___ ____ 所属居（村）委会：
____ ___________
14.职业：□技术人员 □公务员 □军人 □商业人员 □服务人员 □农林牧渔劳动者 □工人□公司职员 □学生 □教师 □无业 □退休 □离休 □自由职业者 □其他
______ _______
15.工作单位：
_______ _______ _______ _____单位负责人：_
__ __ 单位电话：
_________
16.过敏史：
______ _ ____
二、精神卫生专业基本信息
17.信息来源（单选）：□网络直报 □社区提供 □公安部门 □残联部门 □专科门诊 □家属提供□单位提供 □出院通知单
18.家属或监护人建档态度：□接受建档 □拒绝建档（原因
）
19.现住址（详填）：
区（县）
______乡（镇、街道）
