被监督单位陪同人（签字）：
卫生监督人员（签字）：
、
年
月
日
年
月
日
填表说明
1.“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2.※为关键项，不合格不予评定等级。★为A级关键项，不合格不予评定为A级，得分低于该项60%为不合格。
3.标化分﹦100×实得分/应得分，应得分＝130-合理缺项总分。
4.核定等级：依照标化分为进行评级，具体标准如下：
（1）标化分为90分以上者，核定为A级；
（2）标化分为70-89分者，核定为B级；
（3）标化分为60-69分者，核定为C级；
（4）标化分低于60分者，不予评定等级。
5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
附表4：
四川省美容美发场所卫生监督量化分级评分表
总得分：
标化分：
核定等级：
单位名称
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| 负 责 人
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地 址
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| 联系电话
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卫生许可证编号
| 第 号
| 许可项目
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项
目
| 评查内容
| 分
值
| 评查标准
| 得
分
| 备
注
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卫生管理
| 1.卫生许可证
| ※
| 无有效卫生许可证；不予评定等级。
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2.亮证经营
| 2
| 卫生许可证未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣2分。
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3.卫生信誉度等级公示
| 2
| 公共场所卫生信誉度等级标识未悬挂在大厅、入口等醒目处；扣2分。
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4.卫生管理制度
| 4
| 卫生管理制度不齐全；扣2分。
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卫生管理制度未置于相应岗位的墙上；扣2分。
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5.自查记录
| 4
| 无自查记录；扣4分。
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每月至少自查一次；缺 次，缺一次扣2分，扣完为止。
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6.卫生管理及人员
| 6
| 无健全的卫生管理体系；扣3分。
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未配备专职或兼职的卫生管理人员；扣3分。
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7.体检培训 ★
| 6
| 直接为顾客服务从业人员应具备有效体检、培训证明； 缺___人，缺一人扣2分，扣完为止。
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8.个人卫生
| 4
| 从业人员个人卫生差（留长指甲、涂指甲油及佩带饰物）；扣2分。
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从业人员操作时未穿戴洁净工作服；扣2分。
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9.索证制度
| 4
| 客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品未建立索证制度；扣4分。
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客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等物品建立索证资料不齐全； 缺 类索证资料，缺一类索证资料扣1分，扣完为止。
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10.检测报告 ★
| 6
| 无有效公共场所卫生检测评价报告；扣6分。
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11.美容操作
| 2
| 操作前未清洗、消毒双手；扣1分。
| |
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操作期间未戴口罩；扣1分。
| |
功能间卫生要求
| 12.染烫发操作间（区） ★
| 6
| 美容、美发未在分别独立的工作间内操作；经营面积50m2，以上未设独立的染烫发操作间；经营面积50m2以下未设染烫发操作区；扣6分。
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13.染烫发排风设施
| 4
| 美发的染烫发操作间（区）无独立排风设施，或与集中空调相通；扣4分。
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14.消毒间（区）
| ※
| 经营面积50㎡以上未设立专用密闭消毒间；经营面积50㎡以下未设清洗、消毒专区；不予评定等级。
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消毒间未正常使用；不予评定等级。
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消毒间面积与接待能力不相适应；不予评定等级。
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15.清洗、消毒间（区）环境
| 2
| 消毒间（区）环境不整洁；扣1分。
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有饮水机、制冰机、开水锅炉等杂物；扣1分。
| |
16.消毒设施
（化学、物理消毒可二选一）
| ※
| 未配备消毒所需的水池；不予评定等级。
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未配备高温消毒设备；不予评定等级。
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17.消毒药物配比容器
| 2
| 无消毒药物配比容器；扣2分。
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18.消毒药品
| 6
| 无消毒药物；扣6分。
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无有效卫生许可批件；扣2分。
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19.清洗消毒程序
| 6
| 清洗、消毒设施标识不清楚，清洗消毒程序不正确；扣6分。
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20.保洁设施
| 4
| 设立公共饮具保洁柜并无明显标识；扣1分。
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未设立棉织品等布草保洁柜，无明显标识；扣1分。
|
|
保洁柜存放杂物；扣1分。
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公共用品用具未密闭保洁存放；扣1分。
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21.更衣间（柜）
| 2
| 未配备从业人员更衣间或更衣柜；扣2分。
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22.卫生间排风设备
| 4
| 卫生间无独立机械排风装置；扣4分。
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|
23.卫生间环境
| 4
| 有积水；扣1分。
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有积粪（尿垢）；扣1分。
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有蚊蝇；扣1分。
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|
有异味；扣1分。
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公共用品卫生要求
| 24.皮肤传染病顾客专用工具
| 4
| 未配备供患头癣等皮肤传染病顾客使用的专用工具；扣4分。
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皮肤传染病顾客专用工具未单独存放；扣2分。
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皮肤传染病顾客专用工具无明显标识；扣2分。
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25.洗头池、毛巾的配备
| 4
| 洗头池与座位之比小于1：5；扣2分。
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美发场所毛巾与座位比小于3：1；扣2分。
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26.脏棉织品收集
| 2
| 未配备撤换脏棉织品专用存放容器；扣2分。
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脏棉织品专用存放容器无明显标识；扣1分。
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27.一客一换
| 4
| 客用物品未一客一换；扣4分。
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客用物品更换记录不齐全；扣2分。
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28.客用化妆品 ★
| 6
| 有过期产品；扣6分。
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产品标签标注不全；缺 件 缺一个标注扣 2分，扣完为止。
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产品有效卫生许可批件不全；缺 件，每件扣2分， 扣完为止。
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通风系统
| 29.集中空调档案
| 6
| 无通风管道清洗资料；扣3分。
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无空气过滤、冷凝盘管、加湿器等设备清洗、消毒记录；扣2分。
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无开放式冷却塔清洗、消毒记录；扣2分。
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无空调系统竣工图；扣1分。
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30.机械通风装置
| 4
| 过滤网、过滤器、机房等有积尘；扣1分。
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冷却塔中冷却水消毒液浓度不达标；扣1分。
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开放式冷却塔未远离公众通道及设置有效隔挡设施；扣1分。
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新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口；扣1分。
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总分110分，合理缺项项目共 分，应得分共 分。
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