附件六：
李嘉诚基金会四川地震灾区特别助学金申请表
（特殊教育）
编号：
本人情况
| 姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 照片
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政治面貌
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| 民族
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| 入学时间
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身份证号码
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| 联系电话
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学校 年级 班
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家庭情况
| 家庭户口
| A 城镇 B 农村
| 家庭人口总数
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家庭月总收入
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| 人均月收入
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| 收入来源
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家庭住址
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| 邮政编码
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家庭成员情况
| 姓 名
| 年 龄
| 与本人关系
| 工作或学习单位
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申请理由：
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申请人承诺：
本人将保证此《申请书》中内容的真实、有效，如有虚假，愿意承担由此产生的一切责任。
申请人签名： 年 月 日
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学校初审意见：
（公章） 年 月 日
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市州教育局审核意见：
（公章） 年 月 日
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附件七：
李嘉诚基金会四川地震灾区特别助学金发放情况汇总表（特殊教育）
特殊教育学校名称（公章）： 填表人： 填表时间： 年 月 日
序号
| 姓名
| 学号
| 身份证号码
| 家庭住址
| 家庭经济困难的原因简况
| 资助金额
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| 合计
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