填表人： 联系电话： 填表日期：
说明：在外省市已登记备案的函授站、校外教学点请单独填报。
附表4：
高等学校远程教育新增校外学习中心（点）备案登记表
申请学校（盖章） 填表时间： 年 月 日
学校所在省市名称
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学校主管部门名称
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校外学习中心名称
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通讯地址
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邮政编码
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| 电话号码
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校外学习中心依托单位名称
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校外学校中心负责人姓名
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| 工作单位
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计划招生人数
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| 其中：本科人数
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| 专科人数
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开设专业名称
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| 层次
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| 学习形式
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| 收费标准
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| 层次
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| 学习形式
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| 收费标准
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| 层次
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| 学习形式
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| 收费标准
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校外学习中心（点）
校舍面积
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| 校外学习中心（点）
招生范围
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市、州教育行政部门或校外学习中心依托单位主管部门备案意见
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年 月 日
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备注：此表一式两份，随报告、办学协议上报。
附表5：
普通高校远程教育在四川招生的校外学习中心信息汇总表
校名（盖章）： 年 月
学校名称
| 序号
| 校外学习中心全称
| 联系地址
| 依托单位名称
| 负责人
| 联系人
| 审批
通过时间
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姓名
| 联系电话
| 姓名
| 联系电话
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