申请人姓名

照

片

身份证号

工种名称

操作证书编号

用人单位

电话

近两年从事本工种作业主要项目名称、以及是否发生责任事故

考核工作机构意见

理论考试成绩：　　　　　　　　　　（公章）

考核意见：　　　　　　　　　　　 年　月　日

地级市建设主管部门初审意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

厅安全办审核

意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

厅领导审批意见

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日

复审材料

□资格证书原件

□　身份证（复印件）；

□体检合格证明；
　　□年度安全教育培训证明或者继续教育证明；

□　用人单位对申请人有无违规、违法等不良记录的证明。

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）：　　　　　日期：