企业名称

电话号码

邮政编码

注册地址

仓库地址

一

二

三

企业类型

上年药品销售额（万元）

注册资本（万元）

有关人员

姓名

身份证号

学历

是否执业药师（从业时间）

职称

注册单位

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量管理机构负责人

经营范围

质量管理机构情况

部　门

人　数

其中执业

药师人数

药师以上人数（除执业药师以外）

药师以下

人　数

无药学技术

职称人数

质量管理部门

验收组

养护组

经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况

经营场所

建筑面积　　　　　　　　 ㎡

养护室

建筑面积　　　　㎡

仓库

建筑面积　　　　　　　　　㎡

常温库　　　　　　　㎡

阴凉库　　　　 ㎡

冷库　　　　　㎡

计算机数量

使用部门和情况