隐患单位名称

隐患部位或项目名称

单位地址

负责人

联系电话

整改责任部门

隐患类别

隐患等级

是否经过相关评估

存在的主要问题及形成原因

隐患整改措施方法

隐患可能引发的

后果

整改所需资金

整改期限

预计完成时间

（万元）

（日）

年　 月　 日

是否列入以下政府挂牌督办重大隐患整改目录

是否列入重大隐患监控目录

苏州市

市（区）

乡镇

（街道）

填报人：

报告单位（盖章）

2009年　月　 日

注：此表实行零报告，一个隐患填一表。若没有，请隐患单位名称一栏填未发现。