委托加工单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　

地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

法人代表/主要负责人：　　　　　　　　　　　 电话：

联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　联系电话：

被委托生产单位名称：

生产地址：　　　　　　　　　　　　　　　　邮编：

法人代表/主要负责人：　　　　　　　　　　　 电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　

联系人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　电话：

生产企业卫生许可证号：　　　　　　　　　　　　 发证日期：

委托加工产品称　　　　产品批件号　　　　　　　发证日期　　　　加工数量

1.

2.

3.

4.

有无委托加工合同：　　　　　 合同签订日期：　　　　　合同的有效期：

是否有委托生产纪录：　　　　　 1.是　　　　　　 2.否

记录完整情况：

每批产品是否留样：　　　　 1.是　　　　　　 2.否

每批产品是否检验：　　　　 1.是　　　　　　 2.否

备注：