姓　 名

性别

出生

年月

政治面貌

民族

参加工

作时间

工作单位

主要事迹：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（可另附页）

所在单

位意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

直接主管部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

市级卫生行政部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省卫生厅

审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日