单位

全称

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地　 址

邮编

负责人

姓名

编制数

单位

级别

成立

时间

主要事迹：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （可另附页）

直接主管部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

市级卫生行政部门意见

　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省卫生厅

审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日