1、麻疹疫苗强化免疫活动前的摸底调查和接种疫苗时使用本表。 2、14周岁及以下儿童，需填写家长姓名。3、出生日期以公历为准。
4、居住状态：根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县＝1，本省外地市＝2，省外＝3。
5、职业：学龄前＝1，小学＝2，初中＝3，中专＝4，高中＝5，技校＝6，大学＝7，外来务工人员＝8，医务人员＝9，教师＝10，其他＝11 请注明职业具体名称。
6、“免疫史”指本次强化免疫前麻疹疫苗接种史，以接种证卡为准。
7、未种原因：接种时外出＝1，接种禁忌＝2，家长拒绝接种＝3，在其它门诊接种＝4， 其他＝5 请注明。
附表2
辽宁省麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况汇总统计表
市
县（市、区）
乡（街道）或 单位或学校名称：
填表人：
出生年份
| 应种人数
| 实种人数
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本地
| 流动
| 合计
| 本地
| 流动
| 合计
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合计
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