审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日

　　卫生监督员对上述资料进行复核，确认无误后签字。

　　监督员：　　　　　、　　　　　 　　　　　　 日期：　　年　　月　　日

卫生监督执法文书（复印件）粘贴处：

　　备注：粘贴《现场检查笔录》、《卫生监督意见书》、《行政处罚决定书》、《罚款收据》等。



　　单　　位：
　　姓　　名：
　　建档日期：



　　一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
　　二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。
　　三、劳动者职业健康监护档案内容包括：
　　1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
　　2、相应作业场所职业病危害因素监测结果；
　　3、职业健康检查结果及处理情况；
　　4、职业病诊断等劳动者健康资料。
　　四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
　　五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
　　六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素监测结果登记表是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
　　七、表四、表五分别是对劳动者职业性体检情况和历年职业病诊疗情况的记录。
　　八、档案续填表格应按原版印刷。

　　一、基本情况

　　姓名：　　　　　　　　　　　性别：
　　出生日期：　年　月　日　　　婚否：
　　文化程度：　　　　　　　联系电话：
　　身份证号码：
　　家庭住址：
　　单位：
　　车间：　　　　　　岗位：　　　　　工种：
　　职业危害因素：
　　管理编号：
　　体检表编号：　　　　　　　　X光片编号：
　　既往病史：
　　家族疾病史：
　　月经史及生育史：
　　参加工作时间及单位：
　　既往接害时间及单位：
　　上岗前安全卫生教育：

　　本人签名：　　　　　　　　　　　　用人单位签章
　　年　月　日　　　　　　　　 　　　 年　月　日

　　二、劳动者职业史

起止日期	工作单位	车间	岗位	工种	有害因素	个人防护	证明人

　　三、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果

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