审核人：　　　　　　填表人：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日

有关证明复印件粘贴处：

　　备注：此处贴《营业执照》、法定代表人身份证、负责人身份证、联系人身份证复印件。

　　表二、作业场所职业病危害情况表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　 页，总　 页

岗位 编号	车间	岗位	工作 时间	主要危 害名称	是否 合格	其他危 害名称	是否 合格	检测单位	检测 日期	接触 人数

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页