（十二）仓储设施、设备目录；
（十三）计算机管理信息系统情况说明；
（十四）企业质量管理文件目录；
（十五）申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人的，应当提交由法定代表人签署的《授权委托书》；
（十六）保证所申报材料真实性并承担法律责任的承诺书。
四、封面上“受理编号”、“受理部门”和“受理日期”由受理部门填写。
五、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
六、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
七、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
八、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
九、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章，复印件应标注“与原件相符”。
十、申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，制作封皮、资料目录，并按顺序装订成册。
十一、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：www.xjda.gov.cn。
企 业 基 本 情 况
企业名称
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| 隶属单位
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注册地址
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| 经济性质
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仓库地址一
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| 经营方式
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仓库地址二
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仓库地址三
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仓库地址四
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经营范围
（在□内打√）
| 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□、麻醉药品□、一类精神药品□、二类精神药品□、医疗用毒性药品□、蛋白同化制剂、肽类激素□
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企业法定代表人
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| 学历专业
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| 技术职称
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企业负责人
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| 学历专业
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| 技术职称
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企业质量管理
负责人
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| 学历专业
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| 职称、执业
资格
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|
企业质量管理
机构负责人
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| 从事药品经营质量管理工作年限
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| 职称、执业
资格
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联 系 人
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| 电话
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| 邮政编码
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人
员
情
况
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职工总数
| 从事质量管理、验收、养护人员总数
| 药学技术人员数
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执业
药师
| 主任药师
| 副主任
药师
| 主管药师
| 药师
| 药士
| 从业药师
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仓库面积
及层高
| 总面积
| 常温库
| 阴凉库
| 冷库
| 验收养护室
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设施设备
| 现代物流仓储设施设备
| 验收养护仪器设备
| 计算机（台）
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| 配备总量
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购进记录用
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入库验收用
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销售记录用
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出库复核用
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