|
|
| 2-1-6 特殊药品专用帐册的保存期限符合规定。专用帐册应当在药品有效期满后不少于2年；登记专册保存期限为3年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 随机抽查账册\登记专册\处方保管情况，不完整扣5分 |
| | | | 2-1-7 有《放射性药品使用许可证》。非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），按国家有关规定处置。 | 5 | 查阅资料、现场考查 | 无《许可证》不得分，人员资质不具备不得分，废物处置不规范扣2分。 |
| 四、合理用药与抗菌药物管理300分 | 1 制度20分 | 1-1 制度10分 | 1-1-1 设立有本与医疗机构相适应的临床合理用药的监督、指导、评价制度。 | 10 | 查阅资料 | 无制度扣10分、无执行过程记录扣5分 |
| 1-2 设置10分 | 1-2-1 建立有与本医疗机构相适应的合理用药的公共服务体系，如公开网站等。 | 10 | 现场考查 | 无服务体系扣5分，不定期维护扣5分 |
| 2 处方评价30分 | 2-1 制度10分 | 2-2-1 建立有本医疗机构处方评价制度与评价标准。 | 10 | 查阅资料 | 无制度与标准各扣5分 |
| 2-2 执行情况20分 | 2-2-2 每月检查、评价处方≥100张；能按照处方评价标准评价处方，处方合格率98%。 | 10 | 现场考查 | 未开展扣10分，不足100张扣5分，处方合格率每下降1%扣0.5分 |
| 2-2-3 用通用名称开立处方；每张处方≤5个品种；中药饮片与西药、中成药分处方开立；处方用纸颜色符合要求。 | 5 | 现场考查 | 现场抽取20张处方，一项不符合扣0.2分，用纸颜色不符合要求不得分 |
| 2-2-4 点评处方工作记录完整、及时，结果上报本院医疗质量管理部门，并院内公示。 | 5 | 查阅资料，现场考查 | 无点评记录扣5分，未上报与公示各扣2分 |
| 3 药品不良反应报告100分 | 3-1 组织架构40分 | 3-1-1建立有药品不良反应/事件报告监测系统，人员应具备医学、药学及相关专业知识，具有正确分析药品不良反应报告资料的能力。 | 10 | 现场考查 | 无系统扣5分、无专业人员扣5分 |
| 3-1-2 有指定专（兼）职人员负责本单位药品不良反应/不良事件报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析并及时处理，实施《药品不良反应/事件报告表》填写报告制度。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 无工作记录扣5分，无填写报告扣5分 |
| 3-1-3 有专（兼）职人员核实并统计上报药品不良反应/事件，作出报告单位的关联性评价，疑难病例可提交本单位药品不良反应监测工作小组研究和讨论，定期进行ADR通报。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 无过程记录扣5分 |
| 3-1-4 有公布院内药品不良反应/事件信息渠道（院内药品通讯或网络办公系统等） | 10 | 查阅资料、现场考查 | 无过程记录扣5分 |
| | 3-2-1 有与本医疗机构相适应的重点监测品种目录，新的或严重的ADR/ADE的调查、确认和处理、监测记录。 | 10 | 查阅资料 | 无目录扣5分，无监测记录扣5分 |
| | | 3-2 干预结果60分 | 3-2-2 建立有药品不良反应/不良事件报告病例分析评价制度，并有评价记录、及时向临床反馈评价结果。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 无评价制度扣10分，报告品种＞50%无评价记录扣5分，示反馈扣5分 |
| 3-2-3 有防ADR/ADE漏报制度与措施 | 10 | 查阅资料 | 无制度扣5分、无过程记录扣5分 |
| 报告数量不少于住院病例数量的1%；医师报告数不少于全部药品不良反应报告数量的30%。 | 15 | 核查报表 | 低于1%扣2分；20%-30%扣2分，10%-20%扣3分，10%以下扣5分 |
| 3-2-4 报告质量：严重药品不良反应报告数量不少于全部数量的30%；有新发现的药品不良反应报告（指说明书未列出的）。 | 5 | 核查报表 | 20%-30%扣2分，10%-20%扣3分，10%以下扣5分；每发现1个新的加2分 |
| 3-2-5 每季度集中向卫生行政主管部门和所在地的省、市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 本项做不到不得分 |
| 4 抗菌药物应用管理100分 | 4-1 组织建设40分 | 4-1-1 建立医院抗菌药物临床应用管理领导小组、抗菌药物临床应用管理办公室，抗菌药物管理组织设置完备。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 无管理领导小组、无专项办公室各扣5分 |
| 4-1-2 制定和完善本医疗机构抗菌药物临床应用实施细则。 | 10 | 查阅资料 | 无医院实施细则扣10分，未结合医院实际扣5分 |
| 4-1-3 抗菌药物实行分级管理，按“非限制使用、限制使用和特殊使用三个等级”HIS系统设置有临床医师相应的使用权限。 | 10 | 查住院病历和门诊处方 | 无权限扣5分，现场抽取10张门诊处方和10份病案越级使用扣0.5分/张（份） |
| 4-1-4 建立抗菌药物临床用量动态监测、超常预警和干预机制，有抗菌药物临床使用监督管理措施。 | 5 | 查阅资料、现场考查 | 无制度扣5分，无记录扣5分 |
| 4-1-5 建立有与本医疗机构工作相适应的临床微生物检测与细菌耐药监测制度，定期分析并向临床报告本机构细菌耐药情况。 | 5 | 查阅资料、现场考查 | 无制度扣5分，无记录扣5分 |
| 4-2 执行情况60分 | 4-2-1 开展抗菌药物临床应用监测，定期（至少每季度一次）开展抗菌药物临床应用情况分析（病案分析与处方调查），并将分析结果及时公示与通报。 | 10 | 查阅资料、现场考查 | 未开展不得分，少1次扣4分 |
| 4-2-2 按照指导原则调研抗菌药物使用情况（适应证、禁忌证、选药、给药时间、途径、疗程、用药剂量、用法、溶媒适宜性及其他不合理用药）。 | 10 | 查住院病历和门诊处方 | 违反一项各扣1分 |
| 4-2-3 开展与本医疗机构工作相适应的抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，并按网报要求将结果向卫生部抗菌药物合理应用监测网和Mohnarin（细菌耐药监测网）报告。 | 10 | 查阅资料 | 无记录扣5分，未上报扣5分，抽取5名相关人员不知晓扣1分/人 |
| | | | 4-2-4 住院病人病原学检测送检率三级医院≥60%，二级及以下医院≥50%。 | 10 | 现场考查 | 每下降10个百分点扣2分 |
| 4-2-5 住院病人医嘱、门急诊处方抗菌药物使用率≤50%。 | 10 | 现场考查 | 每超过10个百分点扣5分 |
| 4-2-6 定期组织、开展对临床医师抗菌药物合理应用的培训。 | 10 | 查阅资料 | 无年度培训计划扣5分，无培训记录扣5分 |
| 5 临床药师制建设50分 | 5-1 制度与设置10分 | 5-1-1 建立与本医疗机构工作相适应的临床药师制，药师参与临床用药讨论、监测、咨询、开展药物评价和药物利用研究等工作，有临床药师工作量化指标和考核指标。 | 5 | 查阅资料，现场考查 | 未按床位数设置专职临床药师扣5分，无量化指标和考核指标各扣2分 |
| 5-1-2 临床药师参加与本医疗机构工作相适应的临床药物治疗方案的设计与评价，三级医院至少参与3个以上专科、5种以上疾病的药物治疗。 | 5 | 查阅资料，现场考查 | 缺一个专科扣2分，缺一种疾病扣2分 |
| 5-2 工作记录20分 | 5-2-1 临床药师有适应本医疗机构工作的重点病例用药监护计划，书写药历三级医院100≥份/年、二级医院50≥份/年。 | 5 | 查阅资料，现场考查 | 专职临床药师至少1份药历/人/月，未完成扣5分 |
| 5-2-2 建立有临床药师工作记录、会诊记录和病例讨论记录等。 | 5 | 现场考查 | 无各种记录各扣2分 |
| 5-2-3 临床药师开展独立的药学查房，实施对患者的用药教育。 | 5 | 查阅资料 | 无记录扣5分 |
| 5-2-4 开展与本医疗机构工作相适应的重点药物血药浓度监测，推行个体化给药方案。（治疗药物监测数≥10项） | 5 | 现场考查 | 未开展工作扣5分，监测数每少一个扣1分 |
| 5-3 咨询与教育20分 | 5-3-1 设立有门诊药物咨询服务，开展合理用药咨询，有咨询记录。 | 5 | 查阅资料 | 无制度、无记录各扣5分 |
| 5-3-2 开展适合本医疗机构医务人员工作的化学药、中成药合理用药的培训与讲座，有对临床医师、护理人员的用药咨询。 | 5 | 查阅资料 | 无培训记录、无咨询记录各扣2.5分 |
| 5-3-3 开展合理用药宣教工作，定期出版合理用药宣传栏、宣传手册等。 | 5 | 现场考查 | 缺一项扣2.5 分 |
| 5-3-4 建立有药物情报资料室，定期出版指导临床合理用药的药物讯息。 | 5 | 现场考查 | 无资料室扣5分，无出版物扣5分 |
