说明：
　　由于西城区和宣武区没有成立牙病防治所，符合镶牙条件的老人可社区卫生服务中心登记后，直接由首都医科大学附属北京口腔医院修复科和解放军总医院（301医院）口腔科，通知前去镶牙。

　　附件2：
　　社区口腔筛查登记表

　　区县名称：　　　　　　社区卫生服务机构名称：
　　编号：　　　　姓名：　　　　性别：　　　年龄：
　　身份证号：　　　　　　　　　低保证名称：
　　低保证号：
　　家庭住址：
　　联系电话：
　　口腔检查情况：

　　检查者：　　　　　　　　　 检查日期：

　　附件3：
　　北京市全口无牙低保老年人免费镶牙登记表

　　编号：　　　　姓名：　　　　性别：　　　年龄：
　　身份证号：　　　　　　　　　低保证号：
　　家庭住址：　　　　　　　　　联系电话：
　　口腔检查情况简述：
　　牙槽嵴低平
　　骨尖及骨隆突
　　残根拔牙不足3个月
　　上颌结节过大
　　口腔肿瘤或粘膜疾病

　　上颌总义齿修复：

　　下颌总义齿修复：

　　医生签字：　　　　医疗机构：
　　初诊日期：　　　　戴牙日期：　　　复诊次数：

　　附件4：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 编号：　　

　　2009年北京市为全口无牙低保老人
　
　　免费镶牙会诊/转诊单（留存）

　　请会诊区县牙防所（盖章）：
　　病人姓名：　　　　　 性别：　　 低保证号：
　　会诊医院：
　　会诊意见：1. 继续在原指定医疗机构镶牙。
　　2. 转诊到　　　　　　　　 医院镶牙。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会诊医生：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2009年　 月　 日
　　------------------------------------------------------------
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
　　 2009年北京市为全口无牙低保老人

　　免费镶牙会诊/转诊单（交病人）

　　请会诊区县牙防所（盖章）：
　　病人姓名：　　　　　 性别：　　 低保证号：
　　会诊医院：
　　会诊意见：1. 继续在原指定医疗机构镶牙。
　　2. 转诊到　　　　　　　　 医院镶牙。

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页