学校

名称

班级

（贴照片处）

姓名

学籍号

身份

证号

是否参加商业保险

□是　□否

性别

□男　□女

出生

年月

联系

电话

户籍

　　　　 区　　　　　 街道　　　　　社区

居住地址

　　　　 区　　　　　 街道　　　　　社区　　　　 街（路）　　 号

申请

时间

健康 状况

既往

病史

补助

类型

□标　　准　　　　　　　□低 保 户

□重度残疾

低保或残

疾证书号

自选首诊

医疗机构

家庭成员

家庭关系

工作单位及地址

联系电话

　　 填写说明：

1、此表由学校（幼儿园）统一组织学生本人填写，小学生、幼儿由学校或幼儿园工作人员或学生家长协助填写；

2、参保人员参保时应提供学生证、户口簿（身份证）、低保证明及残疾证等有关证件资料的原件及复印件；

3、本人一寸免冠照片2张（一张贴表，一张用于制卡）。