乡级人员从附件1统计数据填写于本表，乡以上逐级汇总上报至国家级疾病预防控制中心。
附件3：
麻疹疫苗强化免疫活动接种率快速评估调查表
调查地点： 县（区） 乡 村 调查日期： 年 月 日 调查人：
调查地点类型 1．农村 2．城区 3．学校_______ 4．集贸市场 5．其它
序号
| 姓名
| 出生
日期
| 年龄分组
| 居住状态
| 本次强化是否接种
| 本次强化免疫前
麻疹免疫史（剂次）
| 本次接种地点
/接种单位
| 本次未接种原因
|
本地
| 流动
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|
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| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
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|
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| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
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| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
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| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
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| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
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|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
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|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
|
|
| A
| B
| C
|
|
| 是
| 否
| 0
| 1
| ≥2
| 不详
|
|
|
