健康体检信息
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体检机构
| | 责任医生
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联系电话
| | 体检日期
| 年 月 日
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内容
| 检 查 项 目
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症
状
| □无不适症状 □头痛 □头晕 □心悸 □胸闷 □胸痛 □慢性咳嗽 □咳嗽 □呼吸困难 □多饮 □多尿 □体重下降 □乏力 □关节肿痛 □视物模糊 □手脚麻木 □消瘦 □尿痛 □便秘 □腹泻 □恶心呕吐 □眼花 □耳鸣 □其他
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一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 搏
| 次/分
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呼 吸
| 次/分
| 血 压
| 收缩压
| mmHg
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舒张压
| mmHg
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身高
| cm
| 体重
| kg
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腰围
| cm
| 体重指数（BMI）
| Kg/m2
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脏
器
功
能
| 视力
| 左眼 右眼
（矫正视力：左眼 右眼 ）
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听力
| ○听见 ○听不清或无法听见（耳鼻喉科专科就诊）
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运动功能
| ○ 可顺利完成
○无法独立完成其中任何一个动作（上级医院就诊）
|
查
体
| 皮肤、巩膜
| ○ 正常 ○黄染 ○苍白
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淋巴结
| ○未触及 ○锁骨上 ○腋窝 ○其他
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肺
| 桶状胸：○否 ○是
呼吸音：○正常 ○异常
啰 音：○干啰音 ○湿啰音
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心脏
| 心率 次/分
心律：○齐 ○不齐 ○绝对不齐
杂音：○无 ○有
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腹部
| 压痛：○无 ○有
包块：○无 ○有
肝大：○无 ○有
脾大：○无 ○有
移动性浊音：○无 ○有
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下肢水肿
| ○无 ○单侧 ○双侧不对称 ○双侧对称
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肛门指诊
| ○正常 ○触痛 ○包块 ○其他
前列腺： ○正常 ○异常
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其 他
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辅
助
检
查
| 血常规
| Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
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尿常规
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
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大便潜血
| ○阴性 ○阳性
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肝功能
| ALT U/L， AST U/L， ALB g/L，
TBIL umol/L ， DBIL umol/L
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肾功能
| Scr umol/L BUN mmol/L
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血脂
（mmol/L）
| CHO ，TG ，LDL-C ，HDL-C
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空腹血糖
| mmol/L
| HBsAg
| ○阴性 ○阳性
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眼底
| ○正常 ○异常
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心电图
| ○正常 ○异常
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B超
| ○正常 ○异常
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胸片
| ○正常 ○异常
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其他
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| 结
论
及
建
议
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本表系居民接受健康检查的记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查的信息）
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